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今週のコラム 244回目 再発(再発と言われた方へ) vol.1 局所再発

本日のmusic time line  「1987」でした。

 

BOØWY

「季節が君だけを変える」「鏡の中のマリオネット」流れました。

テンション上がるなぁ。

「懐かしい―っ」ていうか、今聞いてもカッコいいね。

土曜日は「JA全農COUNTDOWN JAPAN」聴いていますが、今のチャートに入っても(断然)こっちの方がいい。

 

この年、伝説のロックフェス「BEAT CHILD」が熊本であったそうな。

熊本の山の中、大雨でのオールナイト。(昨日2020/7/4、熊本で大雨災害があったので恐縮ですが)

救急車が飛び交う中、警察から「中止せずに、続行して!」と要請があったそうです。(中止したら、帰路で遭難者が出そうな状況、フェス会場が一番安全との判断)

このBOØWY他、尾崎豊や佐野元春などもでた

尾崎豊は「シェリー」、「Driving All Night」、「Bow!」、「街角の風の中」、「十七歳の地図」、「Scrambling Rock’n’Roll」、「Freeze Moon」を歌ったそうです。(あー、堪らない!)

私は常々「叶う事なら、尾崎豊とレミオロメンのコンサート(が、もしもあれば)どんなことしてでも行きたい!」と思っているのですが(不可能ですが…)

そこに「BOØWY」も加えなくては!(いい年した「不良中年」が集まりそう)

 

 

5792 質問3」を回答していて

「乳房内再発について」頭を巡らせていましたが、「乳プラ改変」で(そのまま)使えるように『再発治療』としてまとめ、その中の「乳房内再発」の中で上記QAにリンクさせることにしました。

 

○ まずは、これに関して「ふーちゃん2626 」さんが 2020年7月2日 at 13:37  掲示板で質問した内容に対して回答します。

 

★温存手術は、(乳房内再発した場合には、全摘しなおすことで最初から全摘した場合と)予後は一緒

次回のコラムでこれ↑を扱って戴けるのでしたら…
一つだけいいですか?(実は以前からずっと気になっていたのです…)
非浸潤で見つかって温存後、局所再発した時には浸潤癌(→全摘)だった場合も…”予後は同じ”?
もしくは…
浸潤癌で見つかって温存後、局所再発した時には初発よりステージが上の浸潤癌で見つかった(→全摘)場合も…”予後は同じ”?
…ですか?
再発するかどうかも判らないのに「最初から全摘するか?」という患者個人の判断になってくるということでしょうか?

 

当然の疑問だと思います。

実際、時々外来診療の場で、患者さんから同様の主旨で問われることがあります。

何故、「統計学的に有意差がない(予後が一緒)」のか?

私なりに解釈をすると、理由は(以下の)2つとなります。

(以下の)1が(統計学的に差が出ないことに)大きく貢献しているだろうことは想像に難くありません。(かなり難しい「言い回し」ですね)

ただ、それだけではないと思います。

やはり(以下の)2の要素が間違いなくあります。

 

1.(そもそも)乳房内再発症例自体が少ない。

2.予後を決める因子は「あくまでも」遠隔転移の素となるような「全身的な癌細胞の拡がり」となります。(それと相関するのがステージです)

これは「初発時」にすでに決まっている。(ステージが初発時に決定することと同義)

あとから乳房内再発したとしても、それは(乳腺内に残存していた癌細胞が成長するだけであり)初発時のように癌細胞が発生して可視化するまでの過程で「数年間にわたって遠隔転移のリスクに曝されていたこととは異なる」と考えます。

 

★ ただ、これはあくまでも「統計学的」な話

数年間放置して「再診時」には遠隔転移を伴ってしまっている患者さんも現実にいらっしゃいます。(そのような方々は全摘していれば、遠隔転移は成立しなかった可能性はあります)

やはり放置はよくない。

逆にいえば、(自覚以前に)「定期的画像診断で見つかる程度」の乳房内再発では「予後は変わらない」これは経験的に頷けることなのです。

 

 

 

 

○本編

ここでは「乳プラ改変」を意識した構成とします。

再発 (再発と言われた方へ) ♯「入口の一つ」です。

♯このページ内には、以下の記載

まず、「再発」と一括りにせずに「局所再発」と「全身遠隔再発」にきちんと分けることが必要です。(戦略が異なるからです)

局所再発:(温存手術後なら)温存乳房内再発

(全摘後なら)胸壁再発

領域リンパ節再発(腋窩鎖骨下、鎖骨上、胸骨傍)・(広義の)領域リンパ節再発(縦隔、頸部)

全身遠隔転移再発:骨転移、肺転移、肝転移、脳転移

 

♯ここから、「局所再発」と「全身遠隔再発」それぞれのページのタブをクリックすると、それぞれのページに行く。

 

 

今回の「コラム244」では、このうちの「局所再発」を掲載します。

 

 

 

● 局所再発

局所再発と言っても実は一括りにはできません。それぞれについて記載します。

①(温存術後の)乳房内再発

これは基本的には(初回)「手術時の取り残し」と解釈されます。

『乳房内再発は(その際に)全摘すれば、最初から全摘したのと予後は同じ。』(これが大原則です)

それを(手術せずに)抗がん剤を勧めるなど「論外」⇒ QA5792 質問3」をご参照ください

 

何故、温存乳房内再発が起こるの?

 

 

 

一番多いのは、「乳頭側断端」からの再発です。

実際、上記「QA5792」でも、(位置的に)そのケースだと思います。

更に例を挙げれば『今週のコラム 203回目 難関症例のレベルが違うことに愕然とした3症例』の症例1も同様のケースです。

癌の乳管内進展を無視した術式だと、おこりえるのです。

 

 

乳癌は、乳管の細胞が癌化して発生するので、(ごく自然に)図のように乳管内を(特に)乳頭方向に進展します。

 

 

「乳管内進展を無視した」温存手術

乳頭側断端から再発(乳房内再発)してしまうことが理解できますね。

 

 

 

「乳管内伸展を考慮した」温存手術

温存乳房内再発のリスクを極限まで減らします。

 

 

 

「乳管内伸展を考慮した」温存手術(正面から)

乳腺の切除範囲をみると、「乳頭は大丈夫なの?」と思われそうですが、

あくまでも「乳腺の切除」なので(皮膚である)乳頭に何の影響もありません。

 

なるほど!

きちんと、乳頭裏まで切除すれば「温存乳房内再発」は極限まで少なくできるんだね。

でも、仕方がない。もしも「乳房内再発が起こってしまったら?」

 

 

その場合は、(抗がん剤などせずに)「残存乳腺全摘」です。

温存術後、照射している筈だから 注 1 )「再温存術」は原則行いません。

注 1 ) 何らかの理由で初回温存術後に照射していない場合には「再温存」の選択肢は残ってはいます。

★ 温存術後の乳房内再発は、あくまでも「全摘すれば、(最初から)全摘した場合と予後は同じ」なので、「抗がん剤うんぬん」の話を出すのは誤りなのです。

②(全摘後の)胸壁再発

これも、(基本的には)温存乳房内再発と同様に「手術時の取り残し」となります。

「全摘後に胸壁再発のリスクは限りなくゼロ」なのですが、以下の状況で「例外的に」起こります。

1.手術の不備

2.病変(癌)の胸壁浸潤(広い意味では上記1なのですが、肉眼的に胸筋浸潤が無い場合には胸筋は合併切除しないため)

 

この場合の治療は?

 

 

 

勿論、手術です。(十分なマージンをつける)

更に(初回手術後に、放射線していなければ)放射線も考慮されます。

 

②領域リンパ節再発(腋窩・鎖骨下・鎖骨上・胸骨傍)・(広義の)領域リンパ節(縦隔・頸部)

腋窩鎖骨下リンパ節(手術可能)と傍胸骨・鎖骨上・縦隔リンパ節(手術不能)に明確に分けられます。

1.腋窩鎖骨下リンパ節再発

これは、まず手術を前提とします。

ここで「手術を提案されなかった」場合に『本当に手術ができないのか?』と疑問を持つべきです。

今週のコラム 90回目  「本当に手術ができないのか?」と、当院を受診されたわけです。

今週のコラム 185回目 腋窩再発vol. 1 腋窩郭清が必要な場合には、是非「病院選び」に慎重になりましょう。その選択が第1のturning pointとなるのです。

今週のコラム 186回目 腋窩再発vol. 2 内側アプローチの肝(キモ)は、癒着していない奥(レベルⅡ)から郭清することで再手術であることの欠点(risk)の回避なのです

 

 

何故、手術を提案されないの?

 

 

 

それは、この手術が難易度が高いからなんだ。

まず「再発」だというだけで「腋窩静脈との癒着で手術はこわい(できない)」という意識が起こる。

実際は上記コラム186のように行えば安全にできるんだけどね。

 

何故、それができないのだろう?

 

 

 

当院みたいにQAで、そのような再発症例が集まっているから慣れるのだけど、

通常の病院では、ごくrare caseとなってしまうので(経験が浅く)こわがっているのです。

実際、私も江戸川に来るまでは「腋窩再発の手術」は殆ど機会がありませんでした。

もう一つは鎖骨下リンパ節の視野を作る難しさです。

 

これはlevel3(鎖骨下リンパ節)を直視下で郭清するための「視野」です。

この視野を「作る」どころか「見たことが無い」乳腺外科医は非常に多い(皆さんの想像を絶するくらい)

今週のコラム 239回目 視野を作れて一人前

 

 

★「リンパ節転移が多いと(手術が大変だから)術前抗がん剤ね」などとすることでレベルⅢ郭清をしない(避ける)ことが日常化されてしまっている弊害といえます。

⇒ QA8695「トリプルネガティブ」参照のこと

 

3.鎖骨上・縦隔リンパ節・胸骨傍・頸部

ここは照射が非常に良く効きます。

当院ではtomotherapyがあるので、日常的に行っていますが非常にコントロール良好。

ここに照射せずに「再発治療」と一括りにして(遠隔転移のように)ダラダラと全身療法だけするのは愚の骨頂。

「全身療法」と「tomotherapy」上手くバランスさせて、十分根治が狙えると思います。

注)部位によっては「保険適応外(自費?)」となるようです。(但し、非常に効果が高いので「やらないのは勿体無い!」)

これに関しては「放射線科医」とご相談を。

⇒ 今週のコラム 230回目 リンパ節再発 あなたは諦めますか?

 

~ 乳癌の手術は江戸川病院 ~
江戸川病院 東京都江戸川区東小岩2-24-18 電話03-3673-1221
監修:江戸川病院 田澤篤 医師

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