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Q&A 質問フォーム

<代理で質問する方>
例)母親の代理
性別は「女性」 を選択してください。
年齢は 母親の年齢 を入力してください。

<質問文が長文の方>
質問文の消失を防ぐため、あらかじめPC・スマホの「メモ帳機能」等で文書を作成しておくか、
送信前にデータのコピーを残しておくことをお勧めします。


性別【必須入力】
年齢【必須入力】
タイトル【必須入力】
質問文【必須入力】 *最大5000字
病名 (任意入力)*簡潔に記載してください。
症状 (任意入力)*簡潔に記載してください。
【質問が2回目以降の方のみ入力】  再質問するページの管理番号
【質問が2回目以降の方のみ入力】  再質問するページのタイトル
同意事項【必須入力】

下記「同意事項」に同意する場合は、下のチェックボックスにチェックを入れてください。
同意できない場合、質問できません。
・全ての質問に回答をするわけではありません。
・質問文の著作権は江戸川病院に属します。
・回答は一般的事項であり、全ての人にそのまま適用できるわけではありません。
・乳がんや乳腺の疾患でお悩みの方は、必ず医療機関を受診してください。
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