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Q&Aコーナーで質問をした方の【結果】送信フォーム

Q&Aコーナーで質問をした方で、
可能な方は、
その後の【結果】をお知らせください。
該当する管理番号に追記いたします。
(短い文章で構いません。)
*【結果】は掲載する場合としない場合があります。

 

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・「Q&Aコーナー

 
 

【乳がんプラザ Q&Aコーナー 結果フォーム】
 

性別 (必須) 
<代理で送信する方> 例)母親の代理で送信する場合、母親の性別「女性」を選択してください。

 

年齢 (必須) 
<代理で送信する方> 例)母親の代理で送信する場合、母親の年齢「〇〇歳」を入力してください。

 

診断された病名 (「なし」・「不明」などの記載でも可)

 

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