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Q&Aコーナー【結果】フォーム

Q&Aコーナーで質問をした方の【結果】送信フォーム

Q&Aコーナーで質問をした方で、
可能な方は、
その後の【結果】をお知らせください。
該当する管理番号に追記いたします。
(短い文章で構いません。)
*【結果】は掲載する場合としない場合があります。

 

この【結果】送信フォームを使用しても、
田澤先生は回答を行いません。

Q&Aコーナーで<質問をしたい方>は、下記をクリックしてください。
・「Q&Aコーナー

 
 

    【乳がんプラザ Q&Aコーナー 結果フォーム】
     

    性別 (必須) 
    <代理で送信する方> 例)母親の代理で送信する場合、母親の性別「女性」を選択してください。

     

    年齢 (必須) 
    <代理で送信する方> 例)母親の代理で送信する場合、母親の年齢「〇〇歳」を入力してください。


     

    診断された病名 (「なし」・「不明」などの記載でも可)

     

    タイトル (必須)

     

    本文 (必須)

     

    ***田澤先生の「診察」「手術」について***

    田澤先生の「診察」を受けましたか。 (必須) 

     

    田澤先生の「手術」を受けましたか。 (必須) 

     

    ***【結果】を追記するページについて***

    【結果】を追記するページの 管理番号 (必須)

     

    【結果】を追記するページの タイトル

     

    ***同意事項について***

    下記の同意事項を確認してください。
    *同意できない方は、送信することはできません。

    ・全ての【結果】を公開するわけではありません。
    ・結果を記載した文の著作権は江戸川病院に属します。
    ・回答は一般的事項であり、全ての人にそのまま適用できるとは限りません。
    ・乳がんや乳腺の疾患でお悩みの方は、必ず医療機関を受診してください。
    ・当サイトを利用したことでトラブルや損失、損害が発生しても、なんら責任を負うものではありません。

    (必須)

     

    *「送信」をクリックするとエラーが無ければそのまま送信されます。
    (確認画面はありません)

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