ウェビナー会場参加 申込フォーム 会場参加申込フォーム お名前 (必須) 電話番号 (必須) メールアドレス (必須)<半角> 江戸川病院の診察券番号 ある方のみ (現時点での)相談会への参加希望(田澤先生のオペ・乳がんへのBNCTを検討中の方等) *当日変更できます。 相談会「参加」相談会「不参加」 通信欄 ①複数人参加する場合お名前 ②相談会に参加したい方は相談したい内容 ③その他 *「送信」をクリックするとエラーが無ければそのまま送信されます。 (確認画面はありません) このページはスパム対策としてgoogleのreCAPTCHAを使用しています。 This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.