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【確定診断(生検)申込フォーム】


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「他の医療機関でしこりを指摘され、当院で確定診断(生検)を希望する人」

確定診断枠(生検枠)のご案内。

【確定診断(生検)申込フォーム】
<他の医療機関でしこりを指摘され、当院で確定診断(生検)を希望する人>

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    生年月日 (必須)

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    江戸川病院の診察券番号 (ある方のみ)

    乳がんプラザの管理番号 (ある方のみ)

    現在の症状 (必須)

    左右どちらのお胸か (必須)

    既往、内服 (必須)

    半年以内に受けられたマンモ及び、各種検査結果等をご持参可能か (必須)

    MRI撮影の有無 (必須)

    しこりを指摘された医療機関(もしくは検診機関) (必須)

    しこりを指摘された日にち (必須)

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    *秘書室からの回答には数日かかります。

    *秘書室からの回答について、ホームページ、ブログ等で公開することはご遠慮ください。

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