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【秘書室宛フォーム】


 

このページからお問合わせにつきましては、
下記の方に限定しています。

「乳がんQ&Aで田澤先生から返信の依頼があった方」
もしくは
「診察時等に田澤先生から、秘書室メール使用の依頼があった方」

「セカンドオピニオン(転院を前提とせずに診察無で現在の診療に対する意見を聞くこと)」は病院代表へ電話してください。(水曜日午後の予約となります)

秘書室宛フォーム

    【乳がんQ&Aで返信依頼のあった方、または田澤先生よりこのフォームの使用依頼のあった方 Q&Aフォーム】

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    性別 (必須)

    生年月日 (必須)

    電話番号 (必須)

    メールアドレス (必須)<半角>

    住所 (必須)

    江戸川病院の診察券番号 (ある方のみ)

    乳がんプラザの管理番号 (ある方のみ)

    現在の症状 (必須)

    左右どちらのお胸か (必須)

    既往、内服 (必須)

    半年以内に受けられたマンモ及び、各種検査結果等をご持参可能か (必須)

    MRI撮影の有無 (必須)

    予約の希望日等

    [recaptcha]

    *「送信」をクリックするとエラーが無ければそのまま送信されます。
    (確認画面はありません)

    【注意事項】
    *秘書室からの回答には数日かかります。

    *秘書室からの回答について、ホームページ、ブログ等で公開することはご遠慮ください。

    *ドメイン設定(受信拒否設定)をされている方の場合、江戸川病院 乳腺外科 秘書室から送るメールを確認することができません。
     ドメイン設定を解除して頂いただくか、又はドメイン edogawa.or.jp を受信リストに加えてください。

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