2週連続の月曜日祝日
台風が来ています。
九州、西日本は大変な状況のようです。十分お気をつけください。
交通機関の混乱を考えると、祝日で良かったとも言えますが。
ここ東京は晴れています。
自然災害の多い近年、「平穏な日々の幸せ」を改めて感じます。
〇本編
ST-MMT 難関症例
introduction
ここで、少し過去に遡ろうと思う。
乳癌患者数が今の1/10程度で外科の一分野だった25年前。（私がまだ外科研修医だった頃の話です）
マンモグラフィーの「石灰化」所見に乳癌と関連（将来的に「癌としてシコリを形成」）するものがある 注 1 ）ことは知られていました。
注 1 ）乳癌と関連した石灰化は、石灰化のうちの「極一部」です。その殆ど（99%以上）は乳腺症など分泌と関連するものです。
ST-MMT前の時代
その当時は、どう（診断）していたのか？
殆どの外科医は「経過観察」としていました。『シコリになってから診断すれば十分』そんな時代でした。（乳がん専門医など存在しなかった時代です）
そんな時代でしたが（今でも覚えているのですが）私が勤務していた病院の先輩医師（乳腺専門ではありません）から
『こんな（アメリカの）ビデオがあるんだけど、見てみる？ 石灰化を針で取るんだってさ！（何か、変だよね？ というニュアンス）』
何と、そんな昔に（アメリカには）ST-MMTが存在していたのです。
その当時（日本では）「将来、石灰化の診断手技として（ST-MMTが）一般的なものとなる」など誰も想像していませんでしたし、そのビデオの事は、それっきり忘れていました
石灰化の外科的生検の時代
しかし、時代はすすみ私が〇〇公〇病院に赴任したころ（それでも、15年以上前ですが）には乳癌が急増し始めていました。
その当時（東北では稀な）乳がん専門病院化（実際は乳癌だけではありません。念のため）していたその病院には木〇先生、平〇先生という別格が存在したのです。
彼らは、（通常なら経過観察とされる）小さな石灰化も「外科的生検」で容易に診断していました。（それまで在籍していた大学病院では見たことがなく、最初は度肝を抜かれました）
どうやるのか？
⇒ＭＭＧで位置を割り出し、経験に基づいて（石灰化を起こしている）まさにその部位を見事に（外科的）生検していたのです。
ただ、（神業のような）両医師にとっても「外科的生検を気軽に行う」というわけにもいかず、対象は絞られていたのが実情（つまり癌を疑う症例に限られていた）
ST-MMTの時代
そんな中、ST-MMTの時代が幕を開けます。
2005 （今でも忘れられない）名古屋出張
平〇医師『当院でもST-MMTを導入することにした。 放射線技師も重要だから皆で（結構な大人数です）名古屋に出張だ！』
その当時「売り出し中の」愛〇県立が〇センターの岩〇医師 注 2 ）（今では「重鎮」的な存在となっていますね）が自ら、いろいろ手ほどきをしてくれていたことを（14年も前なのに！）鮮明に覚えています。
注 2 ）今でもそうですが、（当時も）とってもフランクな（そしてユーモアのある）医師でした。
東〇公〇時代のST-MMT
もともと乳癌症例数が多く、有名だった東〇公〇病院でしたから、（仙〇どころか）宮〇県内全域から石灰化症例が集まるようになり、
（そんな仙〇時代に）あっという間にST-MMT症例数は1000を超え（当時、東北No.1）、その後江戸川へ移動して5年間（もうカウントするのはやめました）かなりの症例数となっています。
特に、ＱａｎｄＡ効果もあり、「他院でできない」と言われた所謂「難関症例」を日常的に行うことで（時には2hくらいかかって採取したこともあります）「マンモグラフィーに写っている石灰化に採れないものはない」と確信するに至ったのです。
〇難関症例の条件
①位置 胸壁に近い（つまり引っ張り出しにくい位置）ほどやりにくい
②石灰化が淡い（ターゲットを見失いがちになる）
③乳腺が薄い（薄いと針が突き抜けてしまう）
まず、とにかく大変なのは①です。
「採取可能範囲まで」ににかく引っ張り出せないことには勝負になりません。
ここは技師さんの力に依るところも大きいのですが、やはり指揮を執る立場にある医師の判断が重要となります。
技師たちに『ここを、もっと引っ張れる筈だ』とか（逆に）『これ以上は限界だから、（ギリギリの位置だが）これで行う』など、経験値がものをいうのです。
②に関しては…
どんなに淡くても、（ＭＭＧで映っていたのだから）『結局、見える筈』まさにその通りなのです。
③は…
「生食法」や「底上げ法」を駆使すれば（実際には、それらを使う機会は殆どありませんが）解決します。
『今週のコラム 78回目 この間、何回も引っ張られたりして大変な思いをした患者さんですが、得られたのも（我々ではなく）「患者さんの勝利」なのです。』をご参考にしてください。
〇実症例の提示
他院で「難関症例」として「ST-MMTを諦めた」り、「実際にST-MMTをtryして、できなかった」症例。
そのような症例が紹介されると、さすがに私も身構えます。『今日は、結構大変だぞ。』と。
最近、立て続けに「難関症例」として紹介されたが、実際には大したことは無かった（普通にできた）3症例を提示します。（しかも結局、癌だったので記憶に強く残っているのです）
「他院と、当院では難関症例のレベルが違うことに愕然とした3症例」とも言えます。
症例 １
Ａさん 20歳代後半 女性
２年前２mmの浸潤癌で温存術 断端陰性だが乳頭側に近接していた 注 3 ）
定期検査のマンモグラフィーで、術後の（特に乳頭側）の部位に石灰化 注 4 ）
主治医に「部位的に（端に近い）からＳＴ－ＭＭＴは難しい」とＭＲＩ撮影しフォローとなったが心配で当院を受診。
point
１．術後の部位なので、鑑別すべきは「（術後の）異栄養性石灰化」となります。
２．ただ、注 3 ）及び注 4 ）から、もともと乳頭側断端に（陰性ながら）riskがあり、まさに「その部位」に石灰化が出現している。
そして「当院の技師がST-MMTは皮膚に近く難しいと判断したため（ST-MMTは）施行できず」（紹介状から抜粋）とありました。
実際の私の感想
「皮膚に近いから難しい」とあるけど、それは大したことではない。（実際には殆ど問題になりません）
実際には乳頭に近いので「引っ張りだしやすい」し、「石灰化もはっきりしている」のだから難関でもないのでは？
⇒実際、難関ではありませんでした。 記録では15:30開始で標本採取が15:55となっています。
実際のＭＬＯ方向のマンモグラフィー
ＣＣ方向のマンモグラフィー
手術部位近傍なので皮膚が肥厚しているのが解ります。
症例 ２ Ｂさん 40代半ば 女性
東南アジア在住
２０１８/１０月の検診で左石灰化指摘
（現地で）ＳＴ－ＭＭＴ３回トライするも「胸の厚み」や「石灰化が不明瞭」でできず。
実際にマンモを見るまでは…
（海外の医療技術の程度は不明とはいえ）3回もtryしてできなかったからには「本物の難関症例に違いない」と思っていた。
実際にマンモを見ると…
『そんなに難しくはないのでは？』
その理由は、「胸壁には近くない」し意外と「石灰化も淡くない」乳房の厚さにかんしては、「底上げ」や「生食」で対処できるし…
〇実際のＳＴ－ＭＭＴ
「厚み」はギリギリ大丈夫（底上げも生食も不要）、石灰化も見失うことなく、15:30開始で標本採取はなんと「15:48」 全く難関症例ではありませんでした。
ＭＬＯ方向
意外と石灰化は淡くない
ＣＣ方向
実際に採取してみると（ST-MMT標本参照）
結構、解りやすい（淡くない）石灰化でした。
症例 ３ Ｃさん 40代後半 女性
２０１９年４月マンモグラフィーで３粒の石灰化、要精査
６月〇〇市立大学病院（中京圏）でＳＴ－ＭＭＴを試みるが「石灰化が少ない」「淡い」ため採取不能と言われ経過観察となる。
実際にマンモを見ると…
『これは、難関ではないな！』正直そう思ったし、その場で患者さんにも、そう言いました。『あっさり採れると思いますよ。』
その理由は、
・ポジションが「胸壁に近くない（引っ張り出しやすい）」
・（前医で）「淡い」とのことだが、（私から見ると）この程度の石灰化は「淡いうちに入らない（見失うことはない）」
〇実際のＳＴ－ＭＭＴ
全く問題なく、ごく「普通に」採取できました。
ＭＬＯ方向
私にとっては、普通な感じ（むしろ引っ張り出しやすそうなイメージ）
ＣＣ方向
「淡い」とは言っても、「見失うかも？」的なレベルではありません。
実際に「あっという間に」採れました。
今回、私が言いたかった（伝えたかった）ことは、唯一つ。
（他院で「採れない」と、言われても）「決して諦めるな！」