ラーメン
久しぶりだったけど凄く旨かった！
スープも勿論だけど「麺」が凄い。
戴きもの。本当に感謝
私にとって戴き物は特別なもの（それ抜きで実際に凄旨いでしたけど、それとは別の意味で）
自分の診療を支持してもらっていると元気づけられ、大変安心できるのです。
注）催促ではありません。（念のため）
○ 本文
今回も「またまた」コラム482回目遠隔転移の挑戦①の続編たるべき②とする予定でしたが…
えっ！また延期？
それって、今流行のオレオレ詐欺じゃないのー？
ゴメン。謎雄君
って、そもそも「オレオレ詐欺」とは違うし、「今流行」でもないなぁ。
今流行は「ホワイト案件」じゃないの？（それも、また古いような…）
と、どうでもいい前置きを並べたうえで今回は「功罪」という難しい言葉の登場です。
まー日頃から読書でもして無い限り、出会わない言葉とも言えます。
★読書でもしていない限り「出会わない言葉」で思いだしましたが…（また脱線かい！）
小学生の頃「夏目漱石」やあの時代の作品（武者小路実篤とか…）を読んでいた時期がありました。（マセガキ？）
その当時の文章には奥さんのことを「細君」と書かれていたので（私の推理では妻＝サイ＝細？）「さい」とか「さいくん」という言葉に違和感なかったのですが、
小学校の国語の授業で（明治時代の本だったと思うけど）その中で主人公が奥さんを「細君」と呼んでいる場面があり、当時の友達は「えっ？細君？妻のことを「さい」っていうの？まじ？」と皆ポカーンとしていたことを思いだします。
♯（マセガキだった）私にとっては（自然と）当たり前だと思ってた「細君」が普通は「出会わない言葉」だったという落ち？でした。
（関西では話には必ず落ちが必要だと聞いたことを思いだしました）
話を戻します。
功罪と言う言葉は、日常的ではないとしても（ただ、それをもしも日常的に使ったとしたら「えっ？この人 何？」って思われることでしょう。）映画の題名とか、何か印象的な言葉に感じます。
平たく言えば「いい点と悪い点」物事には「いい面と悪い面」（その割合の程度の差こそあれ）両方あるものです。
そこを極端に「良い面だけに固執する」究極が宗教か？ それもまた違う気がしますが…
ガイドラインの功罪
少し解ってきた？
なるほど…
如何にも「ガイドラインって、（問答無用に）正しい」と思わせる言葉の響きがあるけど、実はそうではない。という話かな？
ＱＡ 10033質問２「多発骨転移の推移」（質問１は「両側乳がんの骨転移」でした。）
質問１では骨転移の「確定診断前」の状況だったので、『まずは、診断がついてからです。』と（当時）回答して終了していました。
ただ、その後の展開が質問２だったのです。
今までの流れからすると…
その後の治療とガイドラインが、今回のコラムのKeyなんだね！
御明察！
って、ここでまた横道に逸れるけど…
またまた横道かい？
横道は「横溝正史」に任せんかい！（ちょっと、無理ある）
まぁ、まぁ、ちょっとだけ聞いてよ。
掲示板でふーちゃんさんから「イシュランwarm 2024の上位に載っている」という情報を得て、見てみたんだけど…
スカロケでマンボウがよく『エゴサ（エゴサーチ）すると、心が折れるから滅多にしないようにしている』って言っているけど、まさにその通りだね。
イシュランでの「患者さんの声」 つい、読んでしまった…
（ありがいことに私を褒めてくれている？内容もありますが…）
心にズシーンとくる下記のような内容が…
乳がんプラザでは（少々）軽快で、人当たりが良さそうなのに、実際には冷たくて質問もしずらく、（また）実際に質問しても答えがそっけないなど・
読んでいる途中から「心折れ」状態…（読まなきゃよかった…）
勿論、その通りなのだろうけど（そこは否定しません）
（ここからは言い訳。 見苦しい場合には軽くスルーしてください）
（今回でいう功罪に掛けるわけでもないけど）私にとってもＴＰＯは大事なこと。
コラムなど文章を書いている時には（多少は）時間から解き放たれていてある程度「自由に心を開放できる」そう感じています。
♯もしかすると文章を書くこと自体は好きなのかもしれない？
ただ、外来はどうしても混雑しているので（時に）「何でこんなに待たされるんだ（患者さんの身になれば当然です。私が患者さんの立場だったら勿論そう思いますもの）」と態度どころか（時に）厳しくクレームを言われたりします。（厳しいお言葉は稀ですが…）
なので、外来時はとにかくナーバスとなります。「時間との競争」となりとても「話し好きで、コミュニケーションがとても良好」とはいきません（無論、時間だけが理由ではなく、そんな時こそ「人間力の差」が出るもので、そんな中でも万全な印象を与える医師こそ、真のwarm doctorなのでしょう）
とはいえ、（その制約のなかで私なりに）精一杯やっているつもりなので少々（かなり？）差し引いてもらいたいのが正直なところです。
愚痴が多くなりすみません。やはり「エゴサ」は胃に悪いですね。
と、ここからが「漸く」本題です。
10033質問２「多発骨転移の推移」
ここで、なされている治療はCDK 4/6 inhibitor(palbociclib)+hormone therapy
HR+, HER2-再発一次治療の「推奨度Ａのガイドライン治療」と言えます。
で、実際その「推奨度Ａガイドライン治療」を行って、状況はどうなのか？
2022/1 胸骨、右腸骨転移疑い
↓
イブランス（palbociclib:CDK 4/6 inhibitor)内服
↓
2025/1（治療開始３年後） PET 胸骨、右腸骨ともに転移拡大し担当医からは
「がんが大きくなっており、肺転移などのリスクが出てきているとの説明」
もしも私（自身）の患者さんだったら…
無論ガイドラインは百も承知の上で
（骨転移部位への）照射⇒抗癌剤 3か月（anthracycline only)～（患者さん自身がより積極的ならば）6か月（anthracycline 3ヵ月＋bevacizumab+paclitaxel3か月）
その後にCDK 4/6 inhibitor(palbociclib)+hormoneとします。
ガイドライン通りCDK4/6inhibitor使い３年後「病変拡大し、肺転移などのリスクが出てきている」と…
その（あんたの言う）cCR後にCDK4/6inhibitorの人達は、（同じ）３年後にはどんな感じ（状況）なの？
そう、ここからが肝心なところ。
注）決して「特別の奏功」した特殊な症例ではありません。
言わば、上記治療した場合の「ほぼ典型的な」経過である具体例を挙げてみましょう。
○症例１
luminal type 術後補助療法 ホルモン療法中術後4年 肺転移、骨転移
右肺転移
座骨転移
まずは放射線
↓
その後 EC(anthracycline)x4⇒docetaxel(taxane)x4
♯この方は術後補助療法で抗癌剤無だったので
key drugであるanthracyclineとtaxane両方を行い、ここで満を持して
game changer（CDK 4/6 inhibitor) 登場
再発治療後4年経ちますが、cCR continue
方や（管理番号10033)「骨転移の拡大」で「肺転移のリスク」
一方（当院症例１）で「cCR continue」
同じgame changerであるCDK4/6 inhibitorを使っているのに、この差は一体？？
○症例２
luminal type 術後ホルモン療法中
1年で再発
まずは放射線
↓
その後eribulin⇒（その後）CDK4/6 inhibitor
再発治療後、実に7年半 ！
cCR contineue
せっかくのgame changer CDK4/6 inhibitorも
使いどころを誤る（病変を大きなまま用いる）と
単に「hormone onlyよりは長持ちする程度」の薬剤にすぎません。
★ここが「ガイドラインの功罪」と言えます。
せっかくのgame changerも（ガイドラインでは）あたかも（病変を放射線や抗癌剤で叩くことなく）最初に用いなさい！ と読み取れます。
これを信じた（ガイドライン通りの）担当医による治療の結果（管理番号10033)と当院での治療（cCRとしてからもいいる）での結果（今回挙げた症例１、２）どちらがいいのか？
来週に控えた「動画生配信」で徹底討論（NHK?）しましょう！
そんな中、つい最近（投稿日2025/2/3 ）
術後1年4か月、 骨盤痛
MRIで骨転移疑いの診断
そこで主治医は、こんなことを言っています。
① 10年生きるのは難しい
② 5年生存を目指しましょう
③ 抗癌剤は一生です。
この方もluminal typeだね（質問１に記載）
このまま、担当医のもとで
（ガイドライン通り）CDK4/6 inhibitorから開始すると、本当にそうなりかねないかな？
そう、正にその通り！
ここがターニングポイントと言える。
11411さんが（もしも、このまま）その担当医の治療を受けたら…
♯おそらく「ガイドライン通り」CDK4/6 inhibitorを（病変が大きいまま）使って、（ホルモン療法単独よりは「いくらか」長い程度）奏効して、やがて病勢進行すると思います。♯10033さんが３年で病勢進行したように…
そうなると、正にその担当医のいうところの『① 10年生きるのは難しい』って、ことになりかねない。
果たして、それでいいのか？
私には、そんな転帰を辿る人たちをみているのが苦しくなってきたのです。
当院のやり方（症例１，２のように）骨転移部位に放射線⇒抗癌剤⇒cCR⇒CDK 4/6 inhibitorを用いれば…
「10年生きるのは難しい」どころか、『10年後にも、（少なくとも）画像上病変が無い状態で元気にいられる』ことを現実として想像できるのです。
この決定的な「差」は看過できない。
◎臨床試験的に言えば（中間報告で「あまりにも差がついた」ため、倫理的に試験の継続は許されずに）途中で中止のようなものです。
♯これは臨床試験では「しばしば」起こります。
Ａ群（治療Ａをしているグループ）とＢ群（治療Ｂをしているグループ）で、あまりにも差がつく（Ｂ群での再発がＡ群に比べて「あまりにも」多い）と、Ｂ群のまま治療を継続させることは倫理的に許されない＝（試験終了前の）中間報告時点で中止となるのです。
CDK 4/6 inhibitorの使いどころによって、「余りにも差がついている！」
私にはそう思えるのです。
↑
それに対し、皆さんはどう思うのか？（私の思い違いなのか？）確認してみたくなりました。
それが朝まで（ではありませんが）徹底討論したいと強く思った所以なのです。
方や「病変がどんどん拡大して、5年生存を目指すだけの治療」と（一生抗がん剤どころか）「病変を消失させて、それを（抗癌剤ではなく）CDK4/6inhibitorだけで（QOLを維持したまま）10年先を捉える」のか？
私には、答えは明白に思えるのですが…
朝まで（冗談、10時から20分？程度）徹底討論しましょう。
是非、この討論に参加しましょう。（2月16日10時～）
★無論匿名ですが（もしも、当院でcCRのまま）長期イブランス治療中の方が、（このコラムを読んで）参加して頂ければ「生の声」として凄くいいのですが…
是非、ご参加ご検討してください。（無論個人が特定されるようなことはありません）
ガイドラインの功罪の「罪」の部分は、その「使いどころ（治療の順番）」と言えるのです。
（放射線や抗癌剤で）病変を極限まで小さく（これがcCRと言える）してから用いると…
その患者さんの予後（未来）を変えるのです。