華味鳥

今、（鍋のシーズンでもないのに）ほぼ毎週！食べてます。

鴨鍋⇒黒もつ鍋（先々週）⇒水炊き（先週）⇒（再度）黒もつ鍋（本日）

スープに（見事に）嵌ってしまいました。（やられた！）

★勿論、「鶏肉」自体も美味（念のため）

（以下、抜粋）

博多の水炊きは、まず【スープを味わう】ことから始まります。
このスープの味が水炊きの命と言っても過言ではありません。創業者が鶏骨の鮮度、部位、量、スープを炊き出すための水、温度、時間、すべてにおいて独自の製法を造り上げました。何度も何度も失敗を重ね、ようやくこの「凝縮された雫」へと辿り着いたのです。
そして現在も日々、その製法を受け継いだ職人たちが、この精魂込めた白濁のスープを守り続けております。

 

と、季節外れの話題で始まりましたが、ここからが本題となります。

〇　本題

前回　再発「続編」に引き続いて、今回は「続々編」となります。

 

腋窩鎖骨下再発

今回は「ここ」に話を絞ります。

「鎖骨下」領域は神聖なる領域。

手術にとっての厄介な２要素『視野が悪い』『直ぐ傍に危ない臓器がある（この場合「鎖骨下静脈」）』が揃っているのです。

 

 

かつて、「乳癌は（数が少なかったために）一般外科の一分野」でした。

そんな時代の私にとっては、あくまでも「乳腺外科」です。

あくまでも「外科の一分野」として「男性医師が圧倒的に多い」世代です。

 

時代は変わり、乳癌が増えてくると「乳腺科」なる言葉（外科の２文字が無いと凄い違和感！）が使われるようになりました。

いつの間にか「乳腺外科」から「外科」の字が消えたのです。

そうすると、（外科手術が専門という印象が希薄となり）「薬物療法を中心に捉える女性医師が急増」

今や乳癌学会に行くと「女性医師の多さ」に圧倒されます。

 

それらの「乳腺科」世代の医師は、「手術は最小限、薬物療法の専門家」みたいなスタンスが目につきます。

「手術手技が患者さんの運命を変える」みたいな発想は（おそらく）無いのでしょう。

リンパ節転移があると、「術前化学療法」して（自らにとって）負担のない最小限の手術を行う。（それが「患者さんにとって最善だから」と信じているのかもしれないが、やはり「取り残し」など問題点は多い）

レベルⅢ（鎖骨下リンパ節）に転移があっても（日頃から、そのような手術を避けているので）手術できない。

『手術はレベルⅡまでで、Ⅲは抗がん剤で叩きます』などと、堂々と言っている。

★　当然ながら抗がん剤で消失するとは限らないわけです。（放射線も同様）

 

そのような（世代の？）医師が「腋窩鎖骨下再発」に出くわすと、どうなるのか？

実例を見てみましょう。

２０ＸＸ年　乳房切除＋センチネルリンパ節生検施行

その３年後　腋窩再発

 

 

 

全身検索をして遠隔転移など他に問題がないことを確認した上で

『（再発した腋窩リンパ節は）手術で取れると思います。』

 

 

（手術が出来ることに、ホッとしながら）『お願いします。』

 

 

 

★　後に判明した事実

ただ、残念なことに、

（担当医は、きっと腋窩鎖骨下郭清に不慣れだったのでしょう。）

「手術中、（奥のリンパ節が）腋窩静脈から外せない」となり途中で撤退していたのです。

 

術後

 

取ったリンパ節は全て転移していました。

抗癌剤と放射線が（今後）必要となりますが、まずは「放射線先行」としましょう。

 

 

 

担当医は言葉を濁していたが、「取りきれずに、まだ残っているのでは？」という印象を感じ

（術前から感じていた）不安が増大する中でQ&Aの扉「8563　腋窩リンパ節再発」を叩いたのです。

 

 

 

（結果的に）私が（再々）手術をすることになったので、前医での「再手術の状況」は事細かに解ります。

 

 

（以下、前医での再手術の状況）

 

 

腋窩に

大胸筋が被さっている状態

 

 

 

 

 

大胸筋に鉱をかけ

 

 

 

 

 

 

引っ張り挙げると、（裏にある）小胸筋が見えてきます。

 

 

 

 

大胸筋を更に引っ張り挙げ、

 

 

 

 

 

 

出てきた小胸筋に鉱をかけ

 

 

 

 

 

 

小胸筋を引っ張り挙げるとﾚﾍﾞﾙ２が顔をだします。

 

 

 

 

 

 

小胸筋を限界まで引っ張り挙げて郭清するのが

所謂「レベル２郭清」となります。

★ただ、図のように

レベル２が（その奥にある）「レベル３とくっついて取れない」

何故なら、レベル３が「この視野からでは外せない」からなのです。

 

 

（再手術をした）担当医の言う『奥のリンパ節が血管とくっついていて外せない』という

状況は、まさに「コレ」でした。

 

それでは、私が行った「再々手術」を以下に示します。

 

小胸筋は引っ張り挙げずに…

大胸筋と小胸筋の間にある血管神経を処理し、

 

 

 

 

 

 

小胸筋の全貌を出します。

 

 

 

 

 

 

大血管（鎖骨下静脈）を破かないように細心の注意を払いながら

小胸筋の奥の膜を（ペアンで）「そーと」破き

 

 

 

 

 

テープを通し、

 

 

 

 

 

 

 

小胸筋をテーピングし、

 

 

 

 

 

小胸筋を手前（外側）へ引っ張ることで

小胸筋の奥の膜が拡がります。

 

 

 

 

 

この「奥の膜」を切離することで、漸くレベルⅢが直視下となるのです。

 

 

 

 

更に小胸筋を手前に引いたところ

（前医の視野では）奥の方にあって見えなかった

レベル３が直視下となり、血管とくっついてはいましたが、

慎重な操作で「全て外せた」のです。

 

 

 

 

前医の再手術で「奥のリンパ節が血管とくっついていて外せない」として手術不能と言われていたものを

再々手術で綺麗に郭清できた、「その差」はどこにあるの？

 

 

それは、常日頃から鎖骨下郭清（レベルⅢ郭清）を行っているからだよ。

「癒着のない」通常の手術で鎖骨下郭清をしていない（できない）術者が、「癒着があり難易度の増した」再手術での鎖骨下郭清が出来る訳がないんだよ。

★　癒着とは手術操作が一度加わることで起こり、この場合大血管（腋窩静脈）との癒着が問題となります。

例えるなら「錆びついたドア」のようなもので、「初回手術ならスムーズに開く扉」も錆びついていたら容易には開かない。

それを無理やり開いた時に「血管の壁がくっついてきて、一部でも破けたら…」（この恐怖が前医を襲ったのです）

 

腋窩鎖骨下再発

手術を提案されることもなく、「一生、抗がん剤です」

あなたは、それでいいのですか？