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腋窩リンパ節再発

[管理番号:8563]
性別:女性
年齢:56歳
病名:
症状:
投稿日:2020年5月25日

田澤先生 初めまして。

術後、色々と心配になり質問させていただきます。

経過
2017年2月右乳がん皮下乳腺全摘+同時再建
大きさ1.5cm、 リンパ節転移なし
ホルモンER 60% PgR 40%
核異型度2、 HER2 陽性3+
脈管侵襲あり、 Ki-67 20~30%
ルミナールB HER2陽性
手術→weeklyPTX+ハーセプチン12回→ハーセプチン単独14回
ホルモン療法 レトロゾール内服
2017年8月 シリコンインプラントに入れ替え
3か月に1回診察(問診のみ)
1年おきに検診  採血、マンモ、骨シンチ、エコー
2020年3月3年目の検診エコーにて腋窩リンパ節1個再発が見つかりました。

主治医から昨年はなかった、手術は出来ると思う、放射線はするかもしれないと言われ、
合併症等の問題のあったインプラントなので入れ替えの提案がありました。

念のためPET検査しました。
主治医も少し焦っていました。

結果、遠隔転移はなく、手術は出来るとのことなので4月にインプラント入れ替えも一緒にお願いしました。

初発の時は画像を使って詳しく説明があり、エコーも主治医がしてくれたのですが
今回は検診の際に見つかったエコーしか見ていません。
主治医によるエコーもなく
PETの検査結果を見てでしょうか?ちょっと深いところにあると言っていました。
が、手術先行で根治を目指してくれているのを感じたので安心して任せました。

初発の時もそうでしたが手術に対しては積極的なのは好感が持てます。

実際は…腋窩リンパ節15個全てが転移していたのです。

節外浸潤と脂肪織中に静脈侵襲と個々のリンパ節の剥離面が真の断端かどうか不明の状態ホルモンER 50% PgR 5% Ki-67 50%  HER2 陽性3+
術前にある程度の確認は出来なかったのか、詳しく説明が欲しかったです。

インプラント入れ替えの提案まであったのでこんな大変なことになっているとは思いませんでした。
どこまで転移していたのかどこまで切除できたのか聞きましたが、15個中15個転移しているので取り切れているとは言えないとしか答えてもらえませんでした。
予想外に悪かったとのこと頭の中が真っ白になり聞きたいことが出てきませんでした。

転移するための種がまき散らされているのかと思うと落ち着きません。

今後の治療予定と質問です。

・放射線治療  全乳房と領域リンパ節25回予定 6月中旬から
 腋窩郭清が不完全なためか鎖骨上なども照射対象でよいでしょうか?
・抗がん剤治療  具体的にはどの薬を使うかは伺ってないのですが期間は順調にいって1年3ヶ月とのことです。
田澤先生は何が最適だと思われますか?
・放射線→抗がん剤という順番なのですが、抗がん剤からが多いようですが、問題ないでしょうか?抗がん剤投与期間が長いことが関係あるのか、主治医は5月から放射線を始めるつもりでいたようです。

・現在ホルモン療法のレトロゾールを内服しておりますが、このまま飲み続けてよいのでしょうか?変更するべきですか?
・主治医にもう手術は出来ないと言われました。
診察していただいてないのに失礼ですが、どのようなことが考えられますか?
・図々しく失礼なのは承知しておりますが1度診ていただくことはできますでしょうか?
 外来日に待つので構いません。

悪性度が初発の頃より増したうえ、術後の治療開始が遅れているので焦っています。

3ヶ月に診察の機会があるのにエコーなし、話も聞いてもらえない時もありで不安を感じていました。
再発の状態をもっと粘って詳しくしく聞けばよかった。

turning point 2回ぐらい逃していますね。
残念です。

長々と失礼しました。
宜しくお願いします。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

「・放射線治療  全乳房と領域リンパ節25回予定 6月中旬から 腋窩郭清が不完全なためか鎖骨上なども照射対象でよいでしょうか?」
⇒これは勘違いしていますね?

 本来「腋窩、鎖骨下」まできちんと郭清した場合に、(郭清した「その先へ」という意味で)鎖骨上照射となります。
 質問者のいうように「腋窩が不完全」と危惧した場合には(其の不完全な)「腋窩+鎖骨下を(鎖骨上に加えて)照射すべき」となります。

「・抗がん剤治療  具体的にはどの薬を使うかは伺ってないのですが期間は順調にいって1年3ヶ月とのことです。
田澤先生は何が最適だと思われますか?」

⇒1年3か月というのは anthracycline(ACもしくはEC)3か月 ⇒ 
pertuzumab+trastuzumab+docetaxel3か月 ⇒ pertuzuamb+trastuzumab9か月 でしょう。

 ★ただし、今回を(局所とはいえ)再発と捉えるとeribulinの適応があります。
(術後にpaclitaxelを投与しているので、敢えて同じtaxaneであるdocetaxelを避けて、pertuzumab+trastuzumab+eribulin3か月も「アリ」です。

「・放射線→抗がん剤という順番なのですが、抗がん剤からが多いようですが、問題ないでしょうか?
抗がん剤投与期間が長いことが関係あるのか、主治医は5月から放射線を始めるつもりでいたようです。」

⇒これは「リンパ節転移が残っているのでは? ⇒ 早く局所治療したい」と危惧しているように感じます。
 理由を聞いてみましょう。

「・現在ホルモン療法のレトロゾールを内服しておりますが、このまま飲み続けてよいのでしょうか?変更するべきですか?」
⇒この機会に(再発治療と捉えて)放射線、抗がん剤終了後Fulvestrant+CD4/6
inhibitor(palbociclib/abemaciclib)を見据えて、Fulvestrantへ変更してもいいかもしれません。

「・主治医にもう手術は出来ないと言われました。診察していただいてないのに失礼ですが、どのようなことが考えられますか?」
⇒腋窩を手術し、照射まですると癒着してしまって手術困難(=腋窩静脈から安全に剥がせない)となるからです。

「・図々しく失礼なのは承知しておりますが1度診ていただくことはできますでしょうか?」
⇒それは可能です。

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