昨日も天気よかったのですが、用事があり屋上にあがれず…（パスタ旨かった）

今日も天気よく暑そうだから、屋上写真は今日撮ろうと思ってマス。

鰻が食べたいから、鰻になるかな？

ただ、この暑さでサウナスーツで走ると「あっさり」系が食べたくなるかもしれません。

どうなるかは、こうご期待？

 

○　本文

turning pointは、実は幾つもあることに気付きました。

１．診断　早期発見されるのか？

せっかく「小さく」発見されたのに「発見」されても「診断」されない。

そんな悲劇が起きないように…

 

２．手術　理想的な手術がされているのか？

①センチネルリンパ節生検の精度の問題

⇒「のち」の腋窩再発のリスク

②温存術の場合　乳管を乳頭直下まで確実に切除しているか？

⇒「のち」の温存乳房内再発のリスク

③全摘の場合　胸壁浸潤が疑われた場合に、その部分もきちんと切除されているか？

⇒「のち」の胸壁再発のリスク

④腋窩転移がある場合　きちんと「鎖骨下」まで綺麗に郭清されているか？

 

３．再発治療

再発は「治らない」と（担当医に）諦められていないか？

再発は（当然ながら）患者さん誰一人として「同じ」はありえません。

それなのに「再発はどうせ何をやっても治らない」から、「楽な治療から…」みたいで本当にいいのか？

 

勿論、全員とはいいませんが、

局所治療（手術、放射線）、全身治療（抗癌剤）を駆使してcCRを作り（その状態を）サブタイプによって異なりますが、日常的に負担でない治療の継続で長期間維持する。

その先にこと「根治の可能性」があるのであって、「病変をcCRにしない限り、その可能性に蓋をする」こととなります。

薬物療法の進歩は、（それまでの）再発したら「何をしても同じ」という概念を変え続けている。

再発治療は「効く」治療こそが鍵。　「楽な」治療でお茶を濁す必要はありません。

長く続いたanthracycline一人横綱の時代　そこにtaxaneが出て術後の補助療法を変えた。

次はbevacizumab　その強力な効果と高い奏効率は別格

CDK 4/6 inhibitorはluminal typeの再発治療を大きく変えたgame changerと言っていい存在。

『抗癌剤でいくら頑張ったって、その後のホルモン療法じゃ、すぐに再燃するよ』

そんな悩み一掃してくれたのです。

HER2 typeに対するtrastuzumab-deruxtecaneには（その絶大な効果に）驚かされました。

このtrastuzumab-deruxtecaneの兄弟ともいうべきdatopotamab-deruxtecane(ダトロウェイ）そしてtripple negativeで最初に適応を通したsacituzumab-govitecan(トロデルビ）

現在はtripple negativeだけでの適応であるsacituzumab govitecanは近々、luminal typeにも適応が通るようです。

海外ではdatopotamab deruxtecaneよりもsacituzumab govitecanの方がより強い効果があることが証明されているので、luminal typeにとって（CDK 4/6 inhibitorで維持するまでの）cCRを狙える薬剤として「とても、とても」期待できます。

 

抗癌剤が効くからと言って「薬物療法一辺倒」になってはいけません。

可能であれば局所治療を駆使して「相手（癌）をより小さくして」こそ、協力な薬剤の「更なる」効果を期待するのです。

 

 

と、「再発治療」の記載が長くなってしまいましたが

「診断」「手術」「再発治療」それら全てにturning pointがあるのです。

今回の配信は、この「診断」の中でも最も重要である「生検の実態」について迫っていきたいのです。

 

今回の「配信出演者」は「当院で早期発見された」というケースではなく、診断された後に（時はコロナ禍）手術する病院として当院に辿りついたので今回の配信で「生検の実態」とするのは、少しずれがあるのですがご容赦ください。

出演者からの手記の中の

『「私では、癌かどうかわからない。」と、自身で癌の診断が出来ず。「大学病院を紹介します。」』

と言う記載に引っかかった（言い換えれば、腹がたった）からです。

 

 

 

この医師のように「18mm」で診断ができない。（言い換えれば生検ができない？）というのは、もちろん論外ですが…（存在意義が不明）

巷には、せっかく「小さく発見」されても「小さいと診断されない」という（私から見ると）とんでも無い悲劇が起きている。

 

 

症例１

この計測では10mm

何故、前医でこれを「外す」のか？

 

 

 

　この角度だと8mmだが…

そもそも、「癌を疑う」エコー像だし（8mm位あると、結構「良悪の鑑別」が画像でも解りやすくなる。）

♯5mmだと、なかなか画像だけでは「はっきり」しない。

「はっきりしない」から（針を刺さずに）経過観察ではなく、「はっきりしないから、こそ」針生検で決着をつける

↑

この発想が必要だと思います。

結局、前医では（まずは）細胞診　←（画像上、癌を疑うのだから）「最初から針生検しろよ！」といいたい。

細胞診もクラス３（鑑別困難）⇒この結果で「癌の可能性がある」から針生検となり、

針生検では「検体不良inadequate」となって（確定診断希望メールから）当院受診。

CELEROで（画像通り）浸潤性乳管癌の診断となったわけです。

 

 

私にとっては、いとも簡単な針生検（CELERO)ですが…

何故、皆下手糞なのか…

理由は複数あるとは思いますが、それを考えても仕方がない。

それが事実、それ「こそ」が事実。

「今そこにある危機」を自覚することが重要なのです。

 

 

症例２

小さいけど(7mm)「かなり不整形」

これ、癌だろ？（私がエコーしての第一印象）

結果は（印象通り）浸潤性乳管癌

 

この方は、前医で細胞診「クラス３」

症例１の前医とは異なり「それじゃー、針生検しよう」とならずに、何故か経過観察

何故？　画像怪しいだろ？　診断すべきは

 

 

 

当院でのCELEROは、やはり浸潤性乳管癌

 

 

 

小さいうちに診断する意義

それは（当たり前ですが）圧倒的な予後です。

 

QAから「懐かしい」症例を

QA 387『ADHと診断されました』 

 

5mm

だけど不整形ですよね？

結局当院で組織診（当時はMMTEかもしれません）

非浸潤性乳管癌の診断で2015手術　ちょうど10年くらいです。

手術病理で非浸潤性乳管癌確定　放射線のみ、薬物療法なし

つい先日受診され、「勿論」再発なし。

 

その2か月くらい後QA744『嚢胞の中に白っぽい丸い影』

これも、やはり当院で非浸潤性乳管癌の診断（先の症例の）2か月後に手術

♯たまたまですが、お二人とも大阪の方です。

やはり照射後、薬物療法なし。

 

 

この3年後2018 毎年の当院での検診で

（倍率が大きいのは）市川のエコーだから

これも6mm  非浸潤性乳管癌

手術後（対側同様に）放射線のみ

その後も1年に1回通院していますが、（当然ながら）無再発です。

 

ちっぽけなんだから「診断しなくてもいい」ではありません！

ちっぽけだからこそ、（その時点で）根治と言えるのです！

 

それを、「大きい乳癌は見逃すと大変なことになる（非難されるどころか、下手すれば裁判になる）」位の気持ちで診療しているから、そうなる（小さい病変を診断できない）

根本の問題はそこにあります。

 

1期でも5％程度は再発するわけだから、それを0％にすることこそ使命なのです。

 

○付録　これ（この画像でも）癌の症例　どちらも「つい最近」です。

 

これ、非浸潤性乳管癌

5mm 　特に不整形でもない（今までの画像と比較してください）

あなたなら経過見ますか？

ここで手術したら「間違いなく」根治なのです。

 

 

 

 

別の症例

これは上記と比べると「不整形」ですよね？

やはり5mm

かなり拡大しているから「それらしく」見えますが、やはり「この大きさ」だと画像だけで「癌を確信」とまではなかなかいきません。

 

「癌と確信できないから経過観察」ではなく癌だと『画像では確信できないからこそ』組織診で決着すべきなのです。