こんにちは。田澤です。

寒くなりました。

 

「雪」

昨日のニュースでは「山形で雪」映像では「雪かき」していました。

雪といえば…

私は新潟産まれ、新潟育ち（高校卒業まで）

小学生のころまでは新潟（市内でしたが）は，雪が多かったですね。

道路に雪が積もると、「ミニスキー」を履いて遊んだり（長靴に直接固定するアレです）

、もの凄く降ると「カマクラ」を作ったり（せいぜい、子ども1人入れるかどうか？程度の大きさでしたが）

 

 

ただ、（地球温暖化により）高校のころには雪も随分少なくなっていました。

大学からは仙台ですが、仙台は（太平洋側なので）雪が少ないとはいえ、やはり東北。年に数回は雪かきをするし（その時期には）日頃のランニングも大変でした。

ただ、仙台時代はそれを逆手にとって「スキー三昧」でした。

大学時代は30分もすると「泉ヶ岳」スキー場に行けるので、部活終わりに車で（あらかじめ屋根のスキーキャリアにスキー板を載せておくのです）そのまま「ひょい」とナイタースキーを楽しんでいたり。

医師になってからは土日どちらかに高速飛ばして「ＡＰＰＩ］でスキーしていました。（山形蔵王も悪くはないですが、雪質がＡＰＰＩの方がいいし、コブが長いのです）

 

♯　東京に来てしまうと、「苦労してまでスキー場に」行くほどにはスキー好きでないことが自分自身判明して、すこし寂しく思います。

 

「贅沢な悩み」

東京に来てから4年半となりますが…

冬の過ごしやすさったら、「半端ない」ですね。

昨日は祝日だったので朝4:30のランニング。今シーズン初めて「手袋してくれば良かった」と後悔するほど冷えましたが、あの「山形の雪模様」をテレビで見てしまうと、「贅沢な悩み」と言えますね。

 

 

『術後、何回受診が必要なの？』『放射線や化学療法は地元でもできるの？』

6957「手術先行できないのか？」質問2での内容です。

 

 

昔から多い質問であり、過去には『今週のコラム６７回目　「術前や術後に、一体何回くらい外来受診が必要なの？」（2017.2月）』にも掲載していますが、さすがに乳がんプラザ自体これほどvolumeが多くなってくると、探し出せないことも「さもありなん」です。

そこで、（本来は「乳癌診療の基本2」を掲載予定でしたが）急遽、「今週のコラム」で掲載することとしました。

 

〇術前受診

 

 

『術前に、何回受診必要なの？』

 

 

 

 

2回、必要です。

 

 

 

 

 

受診のパターンには（大きくわけると）3つあります。

①乳がんプラザからの「手術申し込みメール」

（間に秘書が入り）私とのやりとりの後「外来受診日」を決めて予約受診します。

②水曜日「予約外」受診

現在「江戸川」は電話予約できないシステムになっており、患者さんが電話予約しようとしても受付で「新患予約はできないので、水曜日予約外受診してください。」と案内されます。

これは、かなり長時間の「待ち時間」が予想されるのでお勧めできませんが「お急ぎ」の方や、乳がんプラザの存在を知らない方はこのようにしています。

③（他院からの）セカンドオピニオン経由

新患予約はできないのですが（上記②参照）、唯一「セカンドオピニオン」の場合には（新患でも）予約できます。（そもそもセカンドオピニオンで再診というケースはありませんが）

普通に、病院受付に電話すると「乳腺外来の看護師」が（だいたい、1か月以内かな？）予約してくれます。

以外と多いのがこれです。

厳密に分けると、これも２つに分けられます。

③－１　純粋なセカンドオピニオン目的で受診→（その結果）当院への転院を希望される。

セカンドオピニオンで、私がいろいろ話をした結果、患者さんが「転院しようかな？」というケースです。

この場合には、セカンドオピニオンの際に「転院するにはどうしたらいいのか？」と聞かれるので、「希望なら、手術申し込みメールしてください」とお答えしています。

③－２　（最初から）転院目的のセカンドオピニオン

もとの病院に「転院は言い出しずらいが、セカンドオピニオンなら、なんとか言い出せる」

結構多いパターンです。

この場合にも③－１同様、「手術申し込みメール」してもらいます。

 

★手術前までは2回受診が必要ですが、セカンドオピニオンでの受診もカウントされます。

つまり

①②の場合には

初診日　診察→（帰り際に）全身麻酔のための術前検査（採血、心電図、胸部レントゲン、呼吸機能検査）

2回目外来　説明同意書、入院案内

 

③の場合には

初診日（セカンドオピニオン）　診察も検査もなし

2回目外来　術前検査→診察→説明同意書入院案内

 

質問です。

遠くて、外来に家族は一緒に来れないんだけど…

手術の時は一人じゃダメ？

 

 

大丈夫です。

外来時に、ご家族の来院は、不要です。お一人でいらっしゃる方が多いです。

昨今は、お忙しいご主人も多いし、（お子さんが小さくて）家に留守番しなくてはいけないご事情もあります。

また、（手術）入院の際にも、ご家族が来院されなくても構いません。（遠方の方だと、半数位はお一人です）

 

 

〇手術入院

 

『手術の入院は何日間？』

 

 

 

 

3通りあります。

 

 

 

①2泊3日

・温存手術（年齢や郭清に関係なく）

・全摘手術（50歳代前半まで、郭清に関係なく）

②3泊4日

・全摘手術（50歳代後半から）

③6泊7日

・全摘同時再建

 

 

〇「2泊3日」と「3泊4日」の違いは、「尿管を入れるのか？」です。

「2泊3日」では、（尿管は入れずに）術後4h安静解除、トイレ歩行するのです。

全摘でも若い方は元気なので、「4h後トイレ歩行→翌日他院（2泊3日）としたのです。

同時再建の場合には（形成外科で）ドレーン留置するので、（水）入院（木）手術→（火）退院となっています。

 

〇退院後

 

 

『退院してからは、どうなの？』

『傷の消毒とか、通うの？』

 

 

 

病理結果が出揃う（術後4週間後）まで、通院はありません。

傷の消毒は不要です。（自宅消毒などもありません）

 

 

手術翌日（2泊3日の方にとっては退院当日ということ）に創部を綺麗にしてテープ貼り換え処置をしています。

創処置は、この1回で終了です。（後日処置は不要です）

重要なことは

・　溶ける糸（吸収糸）で縫合しているので抜糸は必要ない。

・　吸収糸は中縫い（皮膚の表面には出ていない）なので消毒を含めた処置は一切不要

・　2日間で皮膚は閉鎖するので、温存の方は「2日間は濡らさない」全摘の方は（創部が長いので、余裕を見て）「5日間は濡らさない」としています。

・　「濡らさない」といっても、退院当日からシャワーや洗髪など全く問題ありません。あくまでも創部を「グシャグシャに濡らしたり、湯船に創部までつかる」のを上記期間遠慮してもらっているだけです。

・　濡れているうちに（創部を覆っている）テープは紙だから自然に剥がれますが、（すでに役目を終えているので）剥がれたら剥がれっぱなしでＯＫなのです。

 

〇初回受診

 

『初回受診は術後4週目なのね？』

『その時、病理結果のお話しがあるのね？』

 

 

 

 

その通りです。

Ki67がneckとなるので、全ての結果が出揃うのに3週間以上かかるので、（一律）4週目としています。

 

 

 

『病理結果の説明をして、治療方針を決めます。』

『焦点となるのは、まずは抗がん剤の有無となります。』

 

 

〇抗がん剤

 

 

『抗がん剤？　怖いわ。』

『私、静岡なんだけど、通えるかしら？』

『それとも、抗がん剤は地元で行うの？　（その場合）地元に紹介してもらえるのかしら？』

 

 

抗がん剤は通えます。

実際、殆どの方が通っています。

 

 

 

『（九州から）飛行機で通院したり（北東北や関西から）新幹線で通院されたりです。』

『抗がん剤は3週間に1回なので通えるのです。そこが（連日通院が必要な）放射線とは違うのです。』

 

 

 

『えーっ、大丈夫？　帰りに吐いたりしないの？』

『それと（1週間とか2週間後とかに）具合悪くなって入院したりしないの？遠方だと心配だわ。』

 

 

 

『まずTCだと副作用の出現時期が2日後の午後からなので全く問題ありません。』

『EC（などアンスラサイクリン）でも夜からだから大丈夫なのです。（イメンドなどの制吐剤の威力もあります）』

『また（その間に）具合が悪くて病院を受診したり、入院することはありません。「宛名無の紹介状」をお渡ししていますが、使う方は滅多にいません。』

 

 

『もしも、地元で（抗がん剤を）受けたい場合には紹介してくれるの？』

 

 

 

 

『勿論です。』

『実際には…　遠方の方の1/4くらいで、そのようにされていますね。』

『ご自身で探す場合もありますが、（当院の）地域連携室を介して探す方も多いです。』

 

〇　放射線

 

『放射線が必要なケースって？』

 

 

 

 

温存（部分切除）の場合は（原則として）全例で適応

全摘の場合には「リンパ節転移4個以上」の場合、適応

 

 

 

『温存の場合は何回必要なの？』

 

 

 

 

『15回です。今年の4月からガイドラインが変わったのです。』

『ただ全摘後の照射（PMRT:post mastectomy radiation therapy）は25回となります。（照射部位は「胸壁及び鎖骨上」です）』

 

 

 

『遠方から通う方はいるのかしら？』

『放射線って、どこでも一緒？』

 

 

 

『照射は連日なので、（遠方の方では）地元で行う方が（抗がん剤とは真逆に）圧倒的に多いです。』

『ただ、当院ではtomotherapyなので、こだわって当院で（頑張って）照射する方はいらっしゃいます。（多くはないですが）』

注）tomotherapyはIMRT:intensity-modulated radiation therapyとIGRT:image-guided radiation therapyによる「ピンポイント照射」です。

 

『へぇー。江戸川で照射する人ってどうしてるの？』

 

 

 

 

『3通りです。多い順に「入院して照射」「（江戸川に）weeklyマンションを借りて照射」「新幹線などで（連日）通院」』

『連日ですから…　経済的負担も大きいですね。　また入院の場合には（原則）外出外泊できません。』

 

 

 

『私は、地元で照射しようかしら？』

『紹介してくれるのね？』

 

 

 

『その通りです。』

『そもそも、放射線治療設備は大がかりなので、小さな病院にはありません。』

『「手術と抗がん剤はできる」けど、「放射線照射は地域拠点病院に紹介する」という病院は多いのですよ。』

『その意味では、放射線科は「（他院から）紹介されることに慣れている」のです。』

 

〇ホルモン療法

 

『ホルモンは？飲み薬？』

 

 

 

 

『その通りです。（30歳代の場合にはLH-RHagonist皮下注もありますが）』

『内服も注射も通院は、3か月に1回（処方は3か月処方）となります。』

『さすがに3か月に1回だと、（遠方でも）ほぼ全ての患者さんが当院で行ってますね。』

 

〇術後の定期診療

 

『術後の定期診療は？　CTとかするの？　診察は？』

 

 

 

 

『（ホルモン療法している患者さんの場合には）3か月に1回受診の度に診察、超音波しています。　ホルモン療法の無い方は半年ですね。』

『採血、腫瘍マーカーは半年に1回、（無駄な被爆である）CTを定期的に撮影することはありません。腫瘍マーカー上昇時にだけ、PETやCTを撮影します。』

『それと、1年に1回のマンモですね。』