皆さん、こんにちは。

今朝も清々しい気候。走っていて気持ちいい。

FM GIFU 「music time line」　今日は1973でした。

今でも時々耳にする（かぐや姫の）「神田川」、（チューリップの）「心の旅」

荒井由実の「ひこうき雲」も、この年でした。

日本のニューミュージックが生まれた年とのことですが、松任谷由実もキャリア長いですねー。

 

〇　本文

「8561　鎖骨下リンパ節」を回答していて…

リンパ節（郭清）について、「もう一息」解説を試みることとしました。

 

・正常リンパ節

 

前回にも出した、このエコー画像が再登場

どれがリンパ節か解りますか？

 

 

 

答えは、ここ（オレンジ部分）です。

それではこの中には１個しかリンパ節はないの？

 

 

 

いえいえ、そんなことはありません。

この画像殆どが「腋窩の脂肪」ですが、この中には１０個くらいはリンパ節が隠れています。

 

 

点線で囲んだものが「想像上の」リンパ節です。

これらは画像でもわからないし、（実際に）触知するのも殆ど困難なのです。

 

 

腋窩郭清

 

腋窩郭清って、このリンパ節を「摘みとる」ことなの？

 

 

 

違うよ。

この図でみれば、この脂肪全部をそっくり摘出することなんだ。

イメージとしては（お好み焼きの中の）「具」をリンパ節とすれば、（その具を含めて）「お好み焼き全体」をそっくり食べるようなものだよ。

♯　「お好み焼きの中の具」は、例えとして「適切＝解りやすい」なのか、書いているうちに（自分でも）解らなくなってきましたが。

 

なるほど。

正常リンパ節は認識しずらいんだね。

 

 

そう、その通りなんだ。

このＱＡをよーく見ていると、気付く筈なのですが、

 

リンパ節転移が10個以上のＡさんでは、15／20（15個の転移リンパ節と5個の正常リンパ節）

それに対して、（同じ腋窩郭清をしても）リンパ節転移が1個のＢさんでは、1／8（1個の転移リンパ節と7個の正常リンパ節）

上記数値を見て、何か気付きますか？

 

Ａさんと、Ｂさんのリンパ節の個数が違うよね？

普通に考えれば、（同じ郭清＝同じ範囲の脂肪を取れば）Ｂさんは1／20になる筈だよね？

Ｂさんは12個リンパ節を取り残しているの？

 

謎雄くん、いいところに気付いたね。

実は違うんだ。「正常リンパ節」でコメントしたように、正常リンパ節は解りにくいんだ。

実際に郭清している範囲は同じだから（そこに入っている）リンパ節の個数はだいたい同じなんだけど、（正常リンパ節の多くは）周りの脂肪に溶け込んでしまって「病理に提出できずに、捨てられてしまう」んだ。

（それに対して）転移性リンパ節は硬いので、（例え小さくても）リンパ節と認識できるから全部提出しているわけさ。

 

えーっ、正常リンパ節の中には（提出されずに）捨てられちゃうものもあるんだ。

がっかりだなぁ。

 

 

謎雄君の気持ちも解るけど、（我々も人間だから）許してくれよ。

でも、大事なことは「転移性リンパ節の個数」だから、患者さんには実害は無いから安心して。

 

 

ここで、8561さんの件に戻ってみます。

ポイントはレベル３が0/0（リンパ節が一つも入っていない）

（転移性リンパ節は無かったとして）『正常リンパ節が入った脂肪を採取できていなかったのか？それとも（きちんと摘出したのだけど）提出する段階で（リンパ節と認識できずに）捨てられてしまったのか？』

その手懸りは、術後のエコーで（レベル３の位置に）「4mmで形も悪そうでない」リンパ節が存在していること。

こうなると、（視野が悪くて）「取れていなかった（＝取り残した）」と解釈せざるをえないようです。

レベル３郭清については、前回のコラムに載せたように

１．通常のレベル３郭清の視野

 

腋窩から、（大胸筋と小胸筋の）隙間を覗き込むような視野

この視野だとﾚﾍﾞﾙ３領域の脂肪を全て「綺麗に」郭清することは時に困難かもしれません。

 

２．本気でレベル３郭清する際の視野

 

直視下でレベル３を捉える視野

この視野だと、「綺麗さっぱり」郭清できます。

ただ、この視野を作るのには経験が必要

外科医は「視野を作れて一人前 ^{注 1 ）}」と、言われます。

視野を作れて一人前 ^{注 1 ）}

⇒「外科医あるある」ですが、研修医に手術をさせる際には「前立（指導者）」が（さりげなく）視野を作って、『ここ切れ、ワンワン。ここ取れ、ワンワン』状態とします。

 

自分で手術したつもりでいた、その研修医が

手術で実際に大変なのは「視野を作るまで」であることを、後に（自分の力で手術する際に）気付くのです。

 

 

 

8563「腋窩リンパ節再発」の場合の解釈は？

 

 

 

術前画像診断で「1個」転移がみつかり、（手術してみたら）

「腋窩リンパ節15個全てが転移していた」＋（主治医が）「取り切れているとは言えない」との結果

私が解釈するに、（失礼ながら）レベルⅢ郭清に精通していないと仮定して

（術前画像では）1個だから、そもそも通常の「レベル２郭清で十分」という認識で手術を開始して、

（術中）「思いのほかリンパ節転移が多そうだ！」と感じても、「レベル３まで郭清しよう」とはならなかったのでは？

もしも、レベル３まで郭清していたら、「レベル３まで郭清したから、（その先の）鎖骨上は照射で十分だよ」と自信を持って答えた筈（と、思います）

 

 

15／15となっているけど、本当にリンパ節全部に転移していたの？

 

 

 

おそらく、違うと思う。

転移性リンパ節が多いと、（正常リンパ節は）尚更認識しずらくなります。（どうしても転移性リンパ節が目立つため）　正常リンパ節の何個かは捨てられてしまったのでは？