乳がんの手術は江戸川病院|乳がんプラザ

[管理番号:5471]
性別:女性
年齢:68歳
田澤先生
このコーナーで乳がんについて学ぶことができ本当に助かっています。
有難う存じます。
今までと同様な質問とも重なります。
ご多忙の所恐縮ですが宜しくお願い致します。
既往歴:
24年前に乳管内非浸潤がんで左乳房全摘。
投薬なし。
今回:
昨年暮れ位から右乳頭に痛みがあり、またごつごつと硬いかんじがあったため
今年2月に前回と同じ大学病院で受診。
触診、マンモ、エコーの結果問題なしと診断される。
一年後にまた来るようにと。
その後状態が変わらないため7月末に再度受診の結果 エコーでは2月と変化なし。
乳頭なので針生検はできず、皮膚科にて乳頭の細胞切除をして検査。
術前細胞組織検査の結果:
浸潤性小葉がん
ER(+)70%以上
PR(+)70%以上
HER-2 (1+)
KI-67 20-50%
8月末のペットctの結果他に転移なし、
再度のマンモで少し石灰化がみられるとのこと。
最初に正しい診断をされなかった不信からこの時点で転院を決め、新たな病院で10月(下旬)日に手術の予定です。
主治医より、術後治療は ホルモン療法+-化学療法とのことです。
リンパ節への転移の有無で判断されるということだと思います。
また私としてはKI値が高めで気になりますが、化学療法は恐怖が先立ちます。
勧められた場合はオンコタイプDXなどをした方がいいのでしょうか。
乳頭の異常に気が付いてから既に10か月、診断から手術日まで3か月もかかることになります。
時々痛みもありがんが悪化しないかと不安です。
これ位はスタンダードなのでしょうか?
例えば、多発するという小葉がんなのでリンパ節にとんでしまうなどということはないのでしょうか?40日後の手術日までがひどく長く感じられ不安な日々です。
どうぞ宜しくお願いいたします。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
物事はシンプルに考えましょう。
診療の流れを見ている限り、「乳頭部にしか病変がない=だから癌で無いと診断された」経緯があります。
これは乳腺外科医としはあるまじき失態であることは確かですが、「裏を返せば」それだけ「しょぼい癌」ということなのです。(表現が適切なのか解りませんが…)
また小葉癌は乳腺内に多発し易いですが、それは「あくまでも乳腺内」の話であり、乳腺を全切除すれば何ら不安に成る必要はありません。
(その乳腺外科医が異常無としたくらいなのだから)リンパ節転移はないでしょうが、(もしあったとしても)「全身療法とは無関係」です。全身療法は(ステージではなく)あくまでも「サブタイプで決まる」のです。
「リンパ節への転移の有無で判断されるということだと思います。」
⇒それは化学療法とは無関係です。
 あくまでもサブタイプで決めましょう。
「勧められた場合はオンコタイプDXなどをした方がいいのでしょうか。」
⇒その通りです。
「これ位はスタンダードなのでしょうか?」
⇒問題ありません。
「例えば、多発するという小葉がんなのでリンパ節にとんでしまうなどということはないのでしょうか?」
⇒ありません。
 あくまでも「乳腺内」の話です。

「40日後の手術日までがひどく長く感じられ不安な日々です。」

⇒事実だけを見据えて、心穏やかに過ごしましょう。
 
 

 

質問者様から 【質問2】

両側乳がん
性別:女性
年齢:68歳
 田澤先生
少し長くなりますが宜しくお願いいたします。
初回の、先生からのご回答のお陰で手術までの時間を比較的心穏やかに過ごすことができました。
また術後、診断が出るまでの間もこのコーナーを愛読し気持ちを落ち着かせることができました。
本当に有難うごじました。
手術は10月後半に右乳房全摘並びに、センチネルパネル生検の結果、リンパ節転移陽性で2個廓清しました。
前回、術前診断では田澤先生にも「しょぼいがんでは?」と言われ、実際主治医にもそのような診断をされましたが、先日の術後の病理組織診断ではかなり異なる結果がでてしまい大変うろたえております。
長いキャリアのある主治医ご自身が手術の翌日、結果は予想外でショックだったともいわれました。
それを聞いた私はもっと絶望的な気持ちなりましたが・・・。
私のがんは、小葉がんと乳頭腺管がんが混在したものでステージはⅡbということでした。
戴いた診断書は以下の通りです。
右乳房全摘検体
検体の大きさ:17.0×13.5×3.5cm
肉眼的な腫瘍の大きさ:1.1×1.0×1.1cm
浸潤がんの大きさ(下記参照)pT分類:pT2
乳管内病変を含めた大きさ3.0×1.8×0.8cm
腫瘍の割面:localized 娘結節の有無:(-)
境界明瞭な腫瘍が乳頭直下にみられる。
乳頭部は周囲乳腺に比べ乳白色を呈し全体に硬い。
組織学的所見:乳頭部乳腺組織から真皮にかけて索状、個細胞性の増殖を示すinvasive lobular carcinoma(小葉がん)、その深部には管状の増殖を示すpapillotubular carcinoma(乳頭腺管がん)が認められる。
両者の浸潤成分は近接し、また、両者の間にある乳管内には両成分が混在する部分があり、連続性が窺われる。
WHO分類上はMixed invasive NST and lobular carcinomaに
分類される。
本邦の乳腺病理においては、本例のように両成分が明瞭に
区別でき、移行像が明らかではない場合は「いわゆる衝突がん」と考えて,ducutal carcinoma
に分類するようです。
それぞれの浸潤成分は2.2×1.9×0.8(lobular
成分)、および1.1×1.0(docutal成分)であり、病変全体としては
3.0×1.8×0.8となる。
リンパ管侵襲は胞巣状のものが散見される。
静脈侵襲は真皮内でみられる。
背景の乳腺組織は委縮調である。
乳腺外脂肪浸潤;f(+) 皮膚浸潤;s(+)筋肉(大胸筋)浸潤:
p(-)
乳管内病変の程度;(+)乳管内病変comedo necrosisの有無(+)
リンパの侵襲;ly1 静脈侵襲:v1
Invasive lobular carcinoma成分(小葉がん)
核異型スコア(2) 核分裂スコア(1)
HER2 score(1+)
ER score:(8)=proportion score(5) +intensity score
(3)
PgR score:(8)=proportion score(5)+intensive score(3)
Ki-67 index:多い所で10%程度
Papillotubular carcinoma 成分(乳頭腺管がん)
核異型スコア:(3) 核分裂スコア(1)
HER2 score(2+)FISHを追加いたします。
ERscore:(8)=proportion score(3)+intensive score(3) PgR score(6)=
proportion score(3)+intensive score(3)
Ki-67 index :多い所で10-20%程度
側方断端:露出していない、断端から5ミリ以上
深部断端:露出していない、断端から5ミリ以上
皮膚側断端:露出していない、断端から5ミリ以内(皮膚の断端から5ミ
リ以内)
リンパ節転移:(+)、total(3/15)
センチネルリンパ節(2/2、={p17-6737})、「リンパ節level 1」
(1/13)
主治医より提案された今後の方針は
TC療法3か月後にアロマターゼ阻害薬並びに(再建中のため)エキスパンダー入れ替え後に胸壁照射です。
同時にOncotype DXを申し込んだものの、Ki値の比較的低いルミナールタイプとはいえ、早期がんとはいえないステージ2bという思いがけない結果で動揺しており(このコラムを日々読ませて頂きタイプとステージは関係ないとは承知しているつもりながら) 主治医に当たり前のように化学療法を勧められたりするとオンコタイプは無駄なのかと不安が募ります。
(結果が分かるのは一カ月後ですので)
また、以前このQandA欄で「リンパ郭清を行った場合には放射線照射は必要ない」とあったと思いますが、私の勘違いでしょうか?胸壁照射は妥当と考えて良いのでしょうか?
腋下に放射線照射をした場合にはリンパ浮腫が気になりますが、胸壁照射の場合も浮腫の可能性はあるのでしょうか?
最後にもう一つ伺いたいことがございます。
つい数日前に気が付いたのですが、手術をした右腕上腕部の内側、ひじから5センチ程の所にしこりがあります。
腕の上方から押し下げていくとぷっくりとふくれます。
径は5ミリから1センチほどです。
もしかしたら腕のリンパ節にまで転移したのかと恐ろしくなりました。
予想外の展開に何でも疑いをもってしまい不安です。
田澤先生、何度も皆さまと重複するような質問で大変恐縮ございますが宜しくお願い致します。
 

田澤先生から 【回答2】

こんにちは。田澤です。
主治医の個人的な感想など、気にせず「事実のみ」をみることが重要です。
大人しい小葉癌だから、OncotypeDXはlow riskとなる可能性が高そうです。
きちんと、その結果に応じた(つまり化学療法はしない)治療をしてもらいましょう。
「胸壁照射は妥当と考えて良いのでしょうか?」
⇒リンパ節転移4個以上ではないので不要と思います。
「胸壁照射の場合も浮腫の可能性はあるのでしょうか?」
⇒関係ないと思います。
「手術をした右腕上腕部の内側、ひじから5センチ程の所にしこり」
「径は5ミリから1センチほど」

⇒(腋窩郭清に伴い生じた)血管炎に伴う「反応性リンパ節」です。
「もしかしたら腕のリンパ節にまで転移したのか」
⇒そんな部位のリンパ節転移は1000%ありません。
 ご安心を。
 
 

 

質問者様から 【質問3】

両側乳がん
性別:女性
年齢:68歳
田澤先生
先日はお忙しい中早速お返事を頂き有難うございました。
お陰様で当時は本当に気持ちが楽になったのですが、オンコタイプの結果を待つうちに まただんだんと別の不安が頭をもたげてきています。
私のがんは結果的に、小葉がんと乳頭腺管がんの二つが合体したものでした。
結果をよく見ると、そのうち乳頭腺管がんの方のHER2スコアが+2でFISH追加になっています。
その検査結果が出された日付けは手術の10日後で、主治医から検査結果を聞いたのは更にその2週間後だったのですが、その時FISHの結果については特に何もいわれずハーセプチンではなくTC療法のみを勧められました。
ということはHER2が-だったかとは思うのですが、もしHER2+の場合はルミナールAタイプではなくなってしまうのでオンコタイプ検査は全くで無意味になりますね。
オンコタイプは全てを含んだ遺伝子検査ということですが、一般にHER2+ならばハイリスクになる可能性が高くなるのでしょうか?
後2週間足らずでオンコタイプの結果が全て判明することとは思いつつ、不安が募り迷った末に質問させて頂きました。
もう一つオンコタイプの結果を見る時の注意点を伺いたいと思います。
中間リスクなら化学療法不要とのことですが、低リスク、中間リスク、高リスクの数字の間隔がよくわかりません。
他に、診断結果を見る時に何を重点としてリスクを判断すべきなのかお教え頂ければと思います。
先生のコラムや回答の不勉強で申し訳なく思いますが、宜しくお願い申し上げます。
もう一つ放射線照射について伺いたいと思います。
田澤先生はリンパ節3個以下では照射の必要はないとのご回答でしたが、(私の主治医が勧めたように)一般的には照射を勧める医者が多いということでしょうか?リンパ節転移3個と4個はレベルが1,2と違うものの数字的には一個の違いですのでそこに如何ほどの差があるのかと思います。
念のため抗がん剤を免れれば照射は受けようかとも考えています。
(実際には再建をしておりますので照射はシリコンに入れ替えた後、数か月後になるそうです。)
田澤先生はやはり止めるべきというお考えでしょうか?
その場合その理由を伺えたらと思います。
それとも、勧めないけどそれで安心するなら
やってもいいのでは?とお考えでしょうか。
何度も申し訳ございませんが宜しくお願いいたします。
 

田澤先生から 【回答3】

こんにちは。田澤です。
「ハーセプチンではなくTC療法のみを勧められました。ということはHER2が-だったかとは思う」
⇒そのようです。
 (HER2 2+で)FISHを行うと「75%は陰性」なのです。
「一般にHER2+ならばハイリスクになる可能性が高くなるのでしょうか?」
⇒この場合の「HER2+」という記載は「HER2 2+」のことですか?
 無関係です。
「一般的には照射を勧める医者が多いということでしょうか?」
⇒乳癌診療ガイドラインでは
 4個以上:推奨度A
 1個以上:推奨度B
「数字的には一個の違いですのでそこに如何ほどの差があるのか」
⇒それを行ってしまえば…
 「あらゆる分類が成り立たない」ことになります。(冷静になりましょう)
「田澤先生はやはり止めるべきというお考えでしょうか?」
⇒前回の回答に変更はありません。
 
 

 

質問者様から 【質問4 両側乳がん】

性別:女性
年齢:68歳
田澤先生
三回目の質問を受けて頂き大変有難うございます。
乳がんになってから本当にこのコーナーを拝見するのが毎日の日課であり、楽しみであり何よりの励みとさせて戴いております。
10月末に二度目の反対側のがんで右側を全摘したものです。
術中センチネルパネルの結果2個転移しており腋窩廓清をしました。
結局リンパ節は全部で3個とりました。
ステージは2bでした。
術後、主治医にはホルモン療法と抗がん剤と放射線療法を勧められました。
しかし私は田澤先生のQandAを愛読しておりましたので、病理の結果、私のがんは、ER、PRスコアが共に陽性、HER2陰性,Ki値
も低いため迷うことなくオンコタイプDXをお願いしました。
結果が出るまでのひと月は生きた心地がしませんでしたが
先日ついに結果が分かりました。
何と、再発スコア13の低リスクでした。
田澤先生は、私への回答の中で「おとなしい小葉がんだから低リスクの可能性が高いでしょう」と書かれていましたが正直、ここまで低く出るとは思っていませんでしたので本当に嬉しかったです。
また驚くことに、タモ単独とタモ+ケモのグラフを比べると、タモ+ケモの方が再発リスクが高いことがわかりました。
失礼ながら、田澤先生は本当に凄いと思いました。
私は乳がんプラザを知らなければ、オンコタイプという存在さえ知らなかったと思います。
それを思うと恐怖を覚えます。
ここにまた一人、無駄な抗がん剤を回避できた患者がいるのです。
本当にお礼の言葉をどれ程尽くしても尽くしきれないほどの感謝をしております。
現在はフェマーラを服用し始めております。
先日オンコの結果を聞いた時に、改めて主治医から放射線照射を勧められました(リンパ節転移1-3個で 推奨度B)照射の場所を再度先生に確かめた所、廓清した腋窩、鎖骨、胸壁でした。
田澤先生の、推奨度Aではないので必要なしとのご意見に逆らってまた前回と同様の質問で大変心苦しいのですが質問をさせて頂きたいのです。
1 前回も書いたのですが、廓清した腋窩に照射すると浮腫の確立が高いとききましたので大変怖いです。
そのことを主治医に聞くと、再発の方が怖いというふうに言われました。
田澤先生は以前の方への回答で、浮腫がでるかどうかは手術の精度の問題と書かれていたと思います。
私は実は、一回目の手術のあとドレーンの血がなかなか止まらず翌日止血のために再度麻酔をされ手術をされたという経緯があります。
再手術では大量の水で血液を洗い流し、術後は苦しいほど強く胸部を圧迫されました。
滅多にないこととはいわれましたが当時は大変なショックでした。
最初の手術は精度が高いとは言えなかったということでしょうか?
2度目で精度は高くなったのでしょうか。
どのように考えたらよいのかと思います。
2 私は現在再建のためエキスパンダーを入れております。
主治医は形成外科にシリコンへの入れ替えを急ぐように指示をされたのですが、それでも術後半年位にはなりそうです。
田澤先生は、抗がん剤をする場合はそれ以上おくれても大丈夫とのご回答だったと思いますが通常は5か月と言われていたと記憶しています。
それ以上遅れると効果が薄れてくるということでしょうか?何故抗がん剤をする場合は遅れてもよいのでしょうか?
3 上記のように浮腫やインプラントの上からの照射は普通のリニアックでは大変そうなことがわかりトモセラピーにしたいと考えております。
その場合は、主治医より江戸川病院の放射線科に紹介状を書いてもらい外来で受診するということは可能でしょうか?
何卒宜しくお願い致します。
 

田澤先生から 【回答4】

こんにちは。田澤です。
「廓清した腋窩に照射すると浮腫の確立が高い」「最初の手術は精度が高いとは言えなかったということでしょうか?2度目で精度は高くなったのでしょうか。」
⇒私が、その手術の精度についてコメントする事はできませんが…
 腋窩に関しては、「郭清するのか?」「照射するのか?」どちらかにすべきでしょう。(両方行うと浮腫の問題があるということです)
「主治医に聞くと、再発の方が怖いというふうに言われました」
⇒「腋窩は郭清したのだから腋窩に再発することはない」
 だから、(郭清した範囲の先である)「鎖骨上や胸骨傍」に「先回り」して照射するのです。
 上記のようでなくては「自信を持って手術している」とは(残念ながら)言えません。
 どうしても「腋窩再発が怖い」というのであれば、「ホルモン療法で3カ月に1回通院」するわけだから、そのたびに(執刀医が責任を持って)「自ら腋窩のエコーをするべき」ということです。

「何故抗がん剤をする場合は遅れてもよいのでしょうか?」

⇒抗癌剤は「全身療法」だから、「局所も兼ねている」そういうことです。
「その場合は、主治医より江戸川病院の放射線科に紹介状を書いてもらい外来で受診するということは可能でしょうか?」
⇒そういうことです。
 「放射線科へダイレクトに紹介」
 それが江戸川のスタイルです。
 
 

 

質問者様から 【質問5 両側乳がん】

性別:女性
年齢:68歳
田澤先生
前回 放射線照射についてご回答を頂き有難うございました。
多くの質問者がおられる中で度々大変申し訳ございません。
未だ放射線照射に関して悩んでおりまして今一度お伺いしたく宜しくお願い申し上げます。
今までの経緯を簡単にご説明いたします。
私は昨年10月末に右乳房切除手術を行い(24年前に左乳房切除)センチネルパネル生検の結果3個のリンパ節郭清を行いました。
(レベル1まで)ステージ2bでした。
オンコタイプ検査の結果 再発リスクは13という結果が出て現在フェマーラを服用しています。
また術後同時再建を行っており現在エキスパンダーが入っています。
実は、以前のQ&Aの中で880番の方の質問が私の場合と類似しているため参考にさせて頂きました。
・880 リンパ節転移1個での化学療法の適応
この方はリンパ節転移が一個でリンパ節郭清後の腋窩照射に関して悩み 先生に質問されていました。
そして同時再建されたにも関わらずエキスパンダーの除去手術をされました。
今回はこの方への先生の回答を参考に私の場合はどうなのかと質問させて頂きました。
1、この方の質問と先生の回答を熟読し、私の場合も腋窩リンパ節郭清をしていますので浮腫の恐れのある腋窩照射を絶対に避けたいと思いました。
そして前回、「腋窩も照射する」と云った私の主治医に2週間後の診察でその私の意思を伝えたいと思いました。
その際の根拠として 田澤先生が、880番の方への回答③の中の「乳房切除後の放射線照射野について」と「腋窩照射の適応について」の中で書かれた以下の文章は「乳がんガイドライン」に沿ったものと考えてよろしいでしょうか?
すなわち{腋窩に関しては「腋窩郭清後の腋窩照射は勧められない」これは「患肢浮腫など有害事象が高まる」だけで、「再発低減効果が無い」からです。}これがガイドラインであれば腋窩照射を忌避したいことの根拠として私の主治医に示せると思います。
それにしてもガイドラインに書かれているとしたら、そんな重要なことを認識していない乳腺の医者が多いということなのでしょうか?暗澹としますが・・
2、880番の方が放射線医師に「腋窩に照射したくないけどかかってしまう」と言われた書いてあります。
これは普通のリニアックではよくある、又はあり得ることなのでしょうか?少しかかってしまうのは仕方がないということでしょうか?その程度なら気にするほどではないのでしょうか?
3、私は現在ティッシュエキスパンダーを入れており主治医にはシリコンに入れ替えてから(形成で少し入れ替えを急いでもらって)照射と言われていています。
しかし形成外科医には以前 「通常シリコンへの入れ替えは術後半年以降」といわれました。
外科医と形成外科医とは別の病院で、両者は私の持参するノートで経過を確認しています。
そこで質問です。
先生は880番の方へ放射線照射の時期に関して「放射線照射は術後5カ月以内に開始すべきとなっている」と回答されていますが、これもやはりガイドラインによるものと考えて宜しいでのしょうか?
再建は今は保険適用になり同時再建をする人も増えているようですが、
シリコンへの入れ替えは通常半年後という一般的な決まりと「放射線照射は術後5か月以内に開始」というガイドラインが相反するようでどのように考えたらよいのかと悩んでいます。
このような場合、田澤先生でしたらどのように対処なさいますでしょうか?
4、以前この質問コーナーで、シリコンを入れてからの照射は普通のリニアックでは難しい。
破れたりすることがあると読んだ気がするのですが本当でしょうか?
浮腫を避けるため腋窩照射を避けたいこと、そしてシリコンを入れていても安全に照射を受けるためは普通のリニアックでは難しいのでしょうか?私は前回の質問では江戸川病院でトモセラピーを受けたいと申し上げましたが、それが困難な場合を考えて再度質問させて頂きました。
5、田澤先生が言われるように、リンパ節廓清がきちんと行われていれば廓清したはずのリンパ節はもうないはずですね。
私の主治医がそこに照射したいというのはリンパ節以外の筋肉や皮膚に再発することを避けたいということなのでしょうか?それともレベル1の廓清をしただけなのでレベル2以降のリンパ節に再発する可能性もありそれを避けるためという理由からでしょうか?しかし(ガイドラインで)その効果は無いといわれているわけですよね。
もしくはご自分の手術の精度に自信がないのでしょうか?
ご経験上、実際にレベル1を廓清した後レベル2,3に再発することはありますか?リンパ節がどのような構造になっているのかが掴めないため変な質問になってしまいました。
6、田澤先生は前回のご回答で「(主治医が)どうしても腋窩再発が怖いのであれば、3か月に一度ホルモン療法で通うわけだから主治医自身がエコーを行えばいい」と書かれました。
その通りだと思います。
しかしながら結果的には腋窩に3個もあった私の転移リンパ節は、術前には
転院する前の病院での主治医、3人のエコー検査技師は発見できませんでした。
そして転院後も、現在の病院で3人のエコー検査技師は転移を発見することができませんでした。
合計7人によるエコーを受けても、
リンパ節転移だけではなく、小さいとはいえなかった腫瘍本体をも誰ひとり術前のエコーで見つけてはいません。
ですから私としてはこれまでエコーの診断にあまり信頼を寄せることができないでいます。
ただし手術をした私の主治医は(転院をしたため前の病院からの細胞診等の資料はそろっていましたが)これまで自身で一度もエコーを行ったことはありません。
従って今後も主治医が進んでリンパ節のエコーをしてくれるとも思えません。
田澤先生はリンパへの再発を見張るには定期的なエコーが最良の方法であるとのお考えだと理解しています。
つきましては3か月か半年に一度、田澤先生にエコーをみて頂くことは可能でしょうか?また私は主治医にそれを伝えなくても宜しいでしょうか?(それは大変言いにくいので)もちろん手元にある術後病理検査の結果は持参いたします。
そのような方はよくおられると以前拝見しましたがその場合、書かれていたように市川病院に電話予約でよろしいですか?
3,4か月待ちでしたらもう予約をいれなければと思いますが如何でしょうか?
だらだらと長くなってしまい本当に申し訳ございません。
一つの問題が解決するとまた次にと新たな不安や疑問が現れてきてしまいます。
前回と質問が重複いたしまして申し訳ございません。
宜しくお願い申し上げます。
最後に、田澤先生のサイトに出会えましたことの幸運、そして更にこのような有り得ないような質問の場を頂けましたことの感謝をどれ程の言葉でも尽くすことができません。
もしも出会えなかったら私のこれからの人生は全く別のものになってしまったことでしょう。
本当に心より感謝を申し上げます。
末筆ながら先生のご健康を祈念申し上げます。
 

田澤先生から 【回答5】

こんにちは。田澤です。
「これがガイドラインであれば腋窩照射を忌避したいことの根拠として私の主治医に示せる」
⇒乳癌診療ガイドラインの「照射」の313ページに
 「腋窩については郭清後に同部位へ照射を行った場合、上肢の浮腫等の有害反応が有意に増加するが、腋窩の制御率が有意に向上したとの報告はない。よって、腋窩郭清後の腋窩リンパ節への照射は勧められない」という一文が明記されています。
「それにしてもガイドラインに書かれているとしたら、そんな重要なことを認識していない乳腺の医者が多いということなのでしょうか?」
⇒(実際に)知らないのかもしれませんが…
 むしろ、そのような医師は(郭清後に照射をすることによる)「有害事象を軽視」しているとも言えます。(医師にとっては「浮腫は仕方がない」と言えるが、「腋窩再発は自分の責任」という概念があるからです。)
「その程度なら気にするほどではないのでしょうか?」
⇒その通りです。
「「放射線照射は術後5カ月以内に開始すべきとなっている」と回答されていますが、これもやはりガイドラインによるものと考えて宜しいでのしょうか?」
⇒ガイドラインではなく、エビデンス(そうした方が良い)です。
「ガイドラインが相反するようでどのように考えたらよいのかと悩んでいます。」
⇒だから本来…
 術中にリンパ節転移が判明したら「再建そのものを中止する」というのが(最初期は)一般的だったのです。
 ただ、現在は「再建を優先する」方向で進んでいるのです。(「5カ月」とは必須ではなく、努力目標と捉えた考え方で)
「このような場合、田澤先生でしたらどのように対処なさいますでしょうか?」
⇒そもそも照射の対象外だから、気にしません。
「シリコンを入れてからの照射は普通のリニアックでは難しい。破れたりすることがあると読んだ気がするのですが本当でしょうか?」
⇒違います。
 リニアックでもトモセラピーでも
 「入れ替えてからの方が安全」です。
「私の主治医がそこに照射したいというのはもしくはご自分の手術の精度に自信がないのでしょうか?」
⇒精度に自信があるのかは不明ですが…
 結果として「浮腫が起こるかもしれないリスク」を軽視して、「腋窩再発のリスク(これは執刀医の責任となります)」を重視しているのです。
「ご経験上、実際にレベル1を廓清した後レベル2,3に再発することはありますか?リンパ節がどのような構造になっているのかが掴めないため変な質問になってしまいました。」
⇒他院で手術した症例では、この2-3年でも数件経験しています。
「その場合、書かれていたように市川病院に電話予約でよろしいですか?3,4か月待ちでしたらもう予約をいれなければと思いますが如何でしょうか?」
⇒それがいいと思います。
 
 

 

質問者様から 【質問6 両側乳がん】

性別:女性
年齢:68歳
田澤先生
前回、放射線照射に関しての私の重なる質問に的確なご回答を頂き誠に
有難うございました。
質問が連続して大変申し訳なく存じます。
その後お教え頂いた乳がん診療ガイドラインをよく読んでみました。
ガイドラインを読む前の前回の質問までは、エキスパンダーをシリコン
に入れ替えてからの照射にそれほどの問題はないと考えていました。
また主治医からもそのように言われておりました。
しかし今回ガイドラインを詳しく読みますと、シリコン入れ替え後の照射は拘縮や破れ等が40パーセントほどにみられるとの趣旨のことが書かれていました。
余りに高い不具合の確率に大変驚きました。
推奨度はC1であり「安全性については十分な情報がないが,細心の注意のもと行うことを考慮してもよい。」となっておりました。
更に私の場合、シリコンの入れ替え時期が術後20週を超えてしまう可能性が高く、従って照射も遅れてしまうことがあり得るという事情を考慮しますと、照射をするのであれば(残念ではありますが)再建を諦め、ティッシュエキスパンダーを除去してからの方がよいのではないかと考え直した次第です。
そこで質問させて頂きたいのですが、
質問1、先生のご経験の中でシリコンを入れてから照射をされた方はお
られますか?その中で何か不具合のあった方はおられましたでしょうか?
もしくは実際にそのような患者さんをご覧になったことがありますか?
次に、今まで考慮していなかったもう一つの選択は(私の場合リンパ節転移が3個でガイドラインB推奨なので)「照射をしない」という選択です。
田澤先生のされる手術は精度が高く、出血も少なくリンパ節郭清後に付随するドレーンの管をも入れないと読んで驚いた記憶があります。
しかも殆どの方が術後2,3日で退院すると伺って本当に驚きました。
根本的に他の病院の手術とは別物のようです。
私は田澤先生に手術して頂いたのであれば先生のご方針通り、最初から非照射を受け入れたと思います。
しかし、私の執刀医は一回目の手術では止血できず、血液を洗い流す為に翌日再手術を行いました。
更に念の為か、一カ月前の診察時には
リンパ郭清後の腋窩に照射を勧めています。
私は、浮腫の危険を省みず、リンパ節の廓清をした腋窩に更に照射を勧める執刀医を信頼できずにおります。
しかも照射によって再発は抑えられないのに、です。
田澤先生はリンパ節転移1-3個では放射線照射は行わず、3か月毎のエコーと血液検査と伺っておりますが、それは先生ご自身の技術の確かさに裏付けされているからであるとも思います。
そこで次の質問です。
質問2、先生はご自身が執刀をしていない(例えば他院で精度が高いとは思われない手術を受けた)患者に対しても、先生ご自身が継続してエコーをされていれば、万一再発が起きてもその時点で再手術をすれば問題はないとお考えでしょうか?それでは遅すぎるということはないのでしょうか?例えば遠隔転移など。
質問3、それと関連して。
私の前回の質問、「(田澤先生は)ご経験上、実際にレベル1を廓清後にレベル2,3に再発することはありますか?」に先生から「他院で手術した症例では、この2-3年に数件経験しています」とのご回答を頂きました。
これは、他院で先生ご自身が執刀された後に再発があったということでしょうか?そうだとすれば精度の如何にかかわらず再発することはあるということでしょうか?つまり目に見えないがん細胞が残っていたとか・・・。
それとも他の執刀医の手術の結果でそのようなことを聞いたことがあるという意味でしょうか?不運にも再発した場合には更に廓清手術を行うことで対応できるのでしょうか?
失礼な質問になりましたら申し訳ございません。
質問4、最後にもう一つ伺いたいことがございます。
先生の880番「リンパ節転移1個での化学療法の適応」の方への回答の中で、統計学上「放射線治療は局所の再発予防だけではなく、全生存率を改善させる」「リンパ節転移1-3個ならば10%近くの上乗せ効果が証明されている」と引用されています。
「10%の上乗せ」と「全生存率を改善する」というエビデンス(でしょうか?)があっても、田澤先生はリンパ節転移1-3個なら照射されないのはどのような理由からなのでしょうか?やはりシンプルに推奨度Bだからでしょうか?
私が早急にしなくてはならない決断は以下の3つの中からです。
① 少し時期がずれ込んでも、シリコンを入れ替えてから照射する
② エキスパンダーを除去してすぐ照射する。
③ 照射しない。
それぞれには不安が付きまとい、選択に迷っております。
ただ私の場合、前述の手術の経緯からしても照射しない選択はないかなとの思いが勝ってはおります。
特に統計学上として先生が引用された「10%の上乗せ」と「全生存率を改善させる」という文言にはかなり後押しされます。
自分で決めなくてはならないことではございますが、田澤先生からもし何かご助言が頂けましたら嬉しく存じます。
宜しくお願い申し上げます。
実は先日メディカルプラザ市川にエコーの予約を取らせて頂きました。
3か月先ですのでその時の私の状況は分かりませんが、先生にみて頂けると思うとほっとしております。
お忙しい中だらだらと書き連ねてしまい本当に申し訳ございません。
 

田澤先生から 【回答6】

こんにちは。田澤です。
「質問1、先生のご経験の中でシリコンを入れてから照射をされた方はおられますか?その中で何か不具合のあった方はおられましたでしょうか?もしくは実際にそのような患者さんをご覧になったことがありますか?」
⇒ありません。
「田澤先生のされる手術は精度が高く、出血も少なく」
⇒実際…
 一番重要なことは「出血しないこと」です。
 「ダラダラと出血しながらの手術」は、「それ自体、誤り」です。
  ♯「失血そのものが身体に悪い」以上に、出血は明らかに「正確な部位を切っていない」から起こるのです。
   「出血する」=「誤った部位を切っている」 しかも(それを止血するために)「無駄に手術時間が長くなる」という極めて「悪い事だらけ」なのです。
 私の手術では、麻酔科記録で「出血量 1cc とか 2cc」とか記載されます(麻酔記録上、0ccは駄目だということです)が、実質出血はゼロです。(術野が出血で汚れる事はありません)
 
 ○術中、いつも感じていることは
 助手で(大学から)手伝いに来る先生方は(最初から手にガーゼを持って)「術野に拡がるであろう出血を拭くのが(助手である)自分の役目」のように「出血を拭く気、満々」な状態になっています。
 (助手に来た先生には)私は、最初に必ずこう言います。
 、『出血させないように手術するのが術者の責務だと、私は思っています。 ガーゼで出血を拭く必要などないので、「その(常にガーゼを手に持つ)習慣」は(この病院では)止めましょう。』と窘めています。
  ★おそらく、(普段、大学では)術者から(ダラダラと出血のある術野を前にして)「出血を拭く事が、助手の役目だ。 いつもガーゼ持っていろ!」 と、執刀医から注意されているのが目に浮かびます。(何を隠そう、私も大学時代はそうだったのです。 東北公○病院時代に、平○先生から窘められました)
「田澤先生はリンパ節転移1-3個では放射線照射は行わず、3か月毎のエコーと血液検査と伺っておりますが、それは先生ご自身の技術の確かさに裏付けされているからであるとも思います。」
⇒私は勿論、自信を持っていますが…
 ただ正確にいうと(質問者は)勘違いされているようです。
 「リンパ節転移4個以上」の場合に放射線をかけているのは(腋窩ではなく)「胸壁と鎖骨上」です。
 郭清しているのに「腋窩照射をすることは絶対に無い」ことです。
 「腋窩」に関していえば、(転移があれば)郭清しているので、「腋窩照射」という概念自体、私にはありません。
「質問2、先生はご自身が執刀をしていない(例えば他院で精度が高いとは思われない手術を受けた)患者に対しても、先生ご自身が継続してエコーをされていれば、万一再発が起きてもその時点で再手術をすれば問題はないとお考えでしょうか?それでは遅すぎるということはないのでしょうか?」
⇒問題ありません。
 実際に、「他院手術⇒当院で経過観察」は市川を中心に「少なくはない」ですが…
 現実に以下のパターンは去年だけでも数名いました。(手遅れでも何でもありません)
 1.センチネルリンパ節生検で陰性とされ、腋窩郭清省略されているのに、「腋窩再発」した症例
   ⇒これは明白に「センチネルリンパ節生件の失敗(本物のセンチネルリンパ節を見逃して残していて、そこに転移が存在していた)」ということです。
 2.腋窩郭清したのに「腋窩再発」
   ⇒不十分な郭清
    ただ、これに関しては例えば最近の症例として
    (他院で)「センチネルリンパ節生検⇒(転移陽性で)おそらくレベル2までの郭清」⇒(当院で経過みているうちに)「レベル3の転移出現(細胞診で陽性)」
     このケースでは「レベル3のみの郭清術を予定」しています。
     このように「センチネルリンパ節生検陽性⇒腋窩郭清」では(画像上、レベル3まで転移を疑わない限り)通常、レベル3まで郭清はしないので仕方がないとも言えます。
「例えば遠隔転移」
⇒腋窩リンパ節に関しては「3カ月に1回の経過観察」しているのに、その原因となることは全く想定する必要はありません。(そもそもリンパ節転移と遠隔転移に直接の関係はありません)
「これは、他院で先生ご自身が執刀された後に再発があったということでしょうか?」
⇒違います。
 「他院で他院の医師が手術」して、(患者さんのご希望で)「当院で経過をみていた」症例です。
「不運にも再発した場合には更に廓清手術を行うことで対応できるのでしょうか?」
⇒実際に、(他院で他院の医師が手術して)腋窩再発して「腋窩郭清(鎖骨下リンパ節=レベル3も含めて)」当院で手術したケースが昨年も数例あったし、今年も(まだ始まったばかりなのに)「数例予定している」状況です。
 ★通常、「他院で他院の医師が手術して再発したケース」を手術したことがある医師は、殆どいないと思いますが、私の場合(このようなQandAをしているので)「(その様なケースが)常識外に多い」のだと思います。
「やはりシンプルに推奨度Bだからでしょうか?」
⇒勿論、そうだし、もう一つの事実としては「このデータは古いので、全身療法が(現在と比較して)不十分だった筈」と考えるからです。
 常識的に(局所の照射により)「(生命予後の)上乗せがそれ程あるとは思えない」からです。
 
 

 

質問者様から 【質問7 両側乳がん】

性別:女性
年齢:68歳
田澤先生
連続する私の質問を受けて下さり本当に有難うございます。
前々回より放射線照射について質問させていただきました。
お忙しい中、大変ご丁寧なご回答を頂き心より感謝しております。
本当に有難うございました。
昨年10月に右乳房切除、リンパ節転移3個でステージ2b、同時再建でティッシュエキスパンダーを入れています。
オンコタイプDXの結果低リスクで現在フェマーラを服用しています。
一カ月ほど前になりますが、主治医に受診した折「放射線照射は全身療法ですから」と、シリコン入れ替え後の放射線照射を再度勧められました。
私が悩んでいると、照射をするかどうかは私の選択でということになりました。
その後形成外科にてシリコン入れ替え後の照射について聞いたところ、シリコンの上から照射してもシリコンの破れなどは絶対にないが、照射は火傷と同じなので照射後の乳房の委縮等にかんしての後遺症はその人によって違うので何ともいえないとのことでした。
形成外科も大変混んでいるらしいのですが、
取り敢えず、「最短で」シリコンに入れ替えの手術日を確保して頂きました。
手術日は、術後丁度半年後の4月末に決まりました。
照射するかどうかはそれまでに決めればよいのですが、優柔不断でまだ迷っています。
田澤先生の前回のご回答の中で確認させて頂きたいことがあります。
私の前回の最後の質問は、{「放射線治療は局所再発だけでなく、全生存率を改善させる。」「リンパ節転移1-3個に対しても10%の上乗せと全生存率を改善させる」のに、「先生は1-3個では照射を勧めないのは何故ですか?」}というものでした。
これに対する先生のご回答は{「このデータは古いので全身療法が(現在と比較して)不十分だった筈」と考えるからです。
常識的に(局所の照射により)「それほどの上乗せがあるとは思えないから」です。}とありました。
私なりに察しますに、(私の質問の元となった以前の質問者様の番号が880だったのですが)これは今から4年ほど前のQ&Aだから「古い」のかと考えたのですが如何でしょうか?
また全身療法とはホルモン療法や抗がん剤のことだと思いますが、不十分だった頃というとまだそれらが確立されていないもっと昔のデータだからということでしょうか?
また、330番のご回答ではやはり「放射線による局所制御が全身の癌が広がることさえも制御する」とありました。
また1909番の方の「何故照射をするのか」へのご回答で、
{臨床試験の結果からの推測ですが、「胸壁及びリンパ節照射」によって「胸壁再発→血行性転移」「リンパ節転移→節外浸潤→血行性転移」の抑制となりそうです。}とありました。
先生の一連のご回答を拝見すると、数年前までは放射線照射が全身療法となるという考え方が主流で現在とは違うということなのか、または、これはリンパ節転移4個以上には当てはまるが、3個以下なら当てはまらないということでしょうか?
放射線照射は4個以上なら全身療法になるが、3個以下なら全身療法にならないということがなかなか理解できませんがやはり統計学的にということですか?3個以下なら照射のリスクの方が高いという考え方がありますか?だとすればどのようなリスクでしょうか?
再建乳房であることと照射のスタートが半年以降になってしまうことが照射をためらう理由です。
もう一つわからないのは、抗がん剤は全身療法なので照射が半年以降でも構わないと伺いましたが、ホルモン療法も全身療法なので同じだとは考えられないのでしょうか?
私のリンパ節転移が1個なら照射はしない選択をしようと思いますが、3個なので迷います。
乳腺にがんが発生してからリンパ節に3個も転移するまでに相当の時間がかかっているのではないかと思いますので何か怖い気がするのですが如何でしょうか?
今週のコラム「手術時のリンパ節転移が遠隔転移の原因になることは決してない。」を拝見しました。
「定期的に超音波をしていれば十分と断言します。」との言葉は大変心強く思いました。
コラム120回目「リンパ節転移が直接遠隔転移を起こすことはありえません。あくまでも予後因子のひとつにすぎないのです。」も拝読しました。
すると予後因子であるリンパ節転移がある場合、局所療法の放射線照射がやはり遠隔転移のリスクを減らすことになると考えられますか?放射線照射をする理由はリンパ節やリンパ管とは別の目に見えない血行性の癌細胞を攻撃するということになりますか?
これと最初の「これは古いデータで・・・」ということとが矛盾するような気もして悩みます。
私の理解度が悪く、揚げ足取りのような質問で大変申し訳なく思います。
もう一つオンコタイプDXについて質問がございます。
私の再発スコアは13の低スコアでした。
ただ、私の術後の細胞診断の結果は{厳密にはがんは二つありそのうち点数の高い方}の癌は、核分裂1点、核異型3点で合算して核グレード2でした。
また、リンパ節転移は3個でした。
再発スコアには当然これらのマイナス要素も反映されていると考えてよろしいのですか?
大切な質問の場で質問を繰り返して本当に申し訳ありませんが宜しくお願い申し上げます。
 

田澤先生から 【回答7】

こんにちは。田澤です。
「これは今から4年ほど前のQ&Aだから「古い」のかと考えたのですが如何でしょうか?」
⇒全く違います。
 エビデンス自体が古いのです。
「まだそれらが確立されていないもっと昔のデータだからということでしょうか?」
⇒その通りです。
「再建乳房であることと照射のスタートが半年以降になってしまうことが照射をためらう理由」
⇒ご本人が納得すればいいでしょう。
「ホルモン療法も全身療法なので同じだとは考えられないのでしょうか?」
⇒ホルモン療法は「そもそも」放射線と併用しても構いません。
「予後因子であるリンパ節転移がある場合、局所療法の放射線照射がやはり遠隔転移のリスクを減らすことになると考えられますか?」
⇒全く違います。
 「統計学的に相関する」という意味であり、「直接の関係はない」のです。
 もう一度コラムを読んでみましょう。
「放射線照射をする理由はリンパ節やリンパ管とは別の目に見えない血行性の癌細胞を攻撃するということになりますか?」
⇒なりません。
 放射線照射はあくまでも局所療法です。
「私の理解度が悪く、揚げ足取りのような質問で大変申し訳なく思います。」
「大切な質問の場で質問を繰り返して本当に申し訳ありません」

⇒同じ質問は何度もしないようにしましょう。
 (私が回答を変えることはありません)
「再発スコアには当然これらのマイナス要素も反映されていると考えてよろしいのですか?」
⇒その通りです。





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