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『Ｑ＆Ａ 細胞診でクラス3 針生検結果待ち 4/26』を今朝回答していて…
そこに「癌の経過観察 ♯1」の元凶を見ました。
♯１ 実際には癌なのに、（癌と診断されずに）経過観察されること。その期間は時に２年を超える。（広辞苑より）
癌の経過観察をされないためには、その実態を理解しなくてはいけません。
癌の経過観察を解剖すると、２つの問題点が鮮明となってきます。
１．画像診断の問題
例としてcategory3としてチェックされた以下の２症例（どちらも、先週水曜日予約外受診された方達）を供覧しましょう。
以下の２つの症例は『こんなに違うのに、同じカテゴリー３とは…』と、大変衝撃を受けたので記憶に鮮明に残ったのです。
症例１ 明らかに「癌を疑うべき」症例
カテゴリー３ではなく、５（もしくは４）をつけるべき
「不整形」「前方境界線断裂」という２点からは、５とすべきと思いますが、４でも許容されるのは、その「サイズ」が原因となります。
これは「私category」では6（乳癌の可能性がかなり高い）となります。
♯前方境界線断裂に見えるので7（乳癌といいきれる）にしたいところですが、（そのサイズにより）実際に患者さんにも「乳癌の可能性が高いです」とは言いましたが、言い切りませんでした。
２つのシコリ（実際は全体像をみて行くと繋がっている部分がありそう）の１個１個が5～6mm,どうしてもエコー像では「小さいと」それが理由にカテゴリーが落とされる（良性よりとなる）傾向にあります。
これをカテゴリー３としていますが…
この不整形、及び前方境界線断裂で明らかに「癌」の所見です。
同じものを「別角度」で捉えたエコー像
症例２ 本来２（良性）として要精査とすべきではない症例
扁平な「碁石」のような線維腺腫
私自身のカテゴリー分類（ちょっと、ややっこしいですが）では
私cat.2 乳癌の可能性は極めて低い 例）扁平な（碁石のような）線維腺腫
上記と区別するために、本来のcat.3は以下となります。
因みに、この症例は組織診して線維腺腫と確認しています。
症例３ 本来のcat.3
これが（私自身のcat.3)に相当します。
私cat.3 乳癌の可能性は「かなり」低いが可能性はある
例）扁平ではない（やや張りがある）線維腺腫や（腫瘍よりは）乳腺症？と思える所見
実際のカテゴリー３には、もう少し癌の可能性が高い「私cat.4」が含まれます。
症例４ 歪な線維腺腫（CELEROで確認済）
私cat.４症例
♯上記（私cat.3と比べ）「歪」なことが解りますか？
◎つまり一般的なcat.3には「私cat.3」と「私cat.4」が含まれるのです。
この一般的なcategoryと「私category」が紛らわしいので以下に対照表を作成してみました。
私category 一般的なcategory
私cat.1 乳癌の可能性はない（断言できる）
例）全くの正常 ⇒ cat. 1
例）嚢胞、artifact ⇒cat. 2
♯まず、ここで「嚢胞やartifact」をcat.2にしている点が異なります。
私cat.2 乳癌の可能性は極めて低い
例）扁平な（碁石のような）線維腺腫 ⇒cat.3
私cat.3 乳癌の可能性は「かなり」低いが可能性はある
例）扁平ではない（やや張りがある）線維腺腫や ⇒cat.3
（腫瘍よりは）乳腺症と言える所見 ⇒cat.3
私cat.4 乳癌の可能性はあるが高くはない
例）歪だが（癌よりも）線維腺腫をより疑う ⇒cat.3
私cat.5 乳癌の可能性の方が（良性よりも）高い
例）小さくて癌と断言はできないが不整形
であり癌を（良性よりは）疑うべき ⇒cat.3
私cat.6 乳癌の可能性がかなり高い
例）スピキュラはないけど不整形、境界不明瞭 ⇒cat.4
私cat.7 乳癌と言い切れる
例）不整形でスピキュラがある、前方境界線断裂⇒cat.5
これを見て、決定的な違いは何なのか？
『検診でのcategoryはcategory3の範囲が広すぎる』まさにそこに尽きます。
上記３症例ともに検診ではcategory3としていますが、
症例１はcategory4とすべき（私categoryでは６相当）であり、
症例２はcategory2として要精査の対象から外すべき
症例３はcategory3で正解
症例４は私category4ですが、（一般的なcategoryでは）３で正解です。
私のように殆どの所見を（私categoryで言えば３以上）生検して、経験を積み上げると自然とcategoryが自然と（その乳癌であるリスクにより）より細分化されるのです。
結構、長い前置きになりましたが、上記を踏まえて『Ｑ＆Ａ 細胞診でクラス3 針生検結果待ち 4/26』の医師の問題点を紐解くと…
（細胞診の精度の問題は、まずは置いといて）
QAの文章だけだから（無論、その画像は見ていないけど）
その医師の（最初は癌を疑っていない⇒細胞診でクラス３と出て、癌を疑い針生検を行った）その経緯から推測すると、その所見は一般的category3であり、私categoryではcat.4だったのだと思います。
そこでこの医師は（癌よりは良性の可能性を大きく評価してしまったがために）細胞診を選択したのだと思います。
最初から「より詳細な」画像判断ができていれば（細胞診ではなく）最初から針生検していたと思われるのです。
◎第１の画像診断での問題点は、その「過小」評価が（その上手くもない）細胞診の選択⇒（今回は、何とかクラス３が出たからよかったものの）検体不良⇒（癌なのに）経過観察となるのです。
「癌の経過観察」される、世の中の多くの方は画像評価の甘い医師が細胞診をして「検体不良」となることが元凶となるのです。
２．生検精度の問題
これは、なかなか解決できない問題
精度を上げるためには
①良性を良性と積極的に診断し無駄な（良性なのに、３か月とか半年で通院してもらうのを申し訳なく思う気持ちが必要）経過観察を極力しない
②自分が最後の砦だという強い使命感
特に「癌を強く疑わない限り」生検はせずに経過観察（放置？）をする医師には本当に困ったもの
それでは生検手技が上手くなりようがない。
やはり「数は正義」ただし、その上に更に「自分が最後の砦」という強い使命感は必須です。
当院で診断できなければ,（他で診断できるはずがないので）この患者さんの運命を誤らせるわけにはいかない！
とても重要なことです。
それでは最近の一例
前医（関西地方）で細胞診「良性」
患者さん自身が心配で当院で組織診（CELERO）でIDC:invasive ductal carcinoma
嫌になっちゃうよねー
生検の精度、これまた（画像診断以上に）根が深いねー。
その通り。
私みたいに、（前医で良性）⇒当院で乳癌の診断という経験が（この乳がんプラザのお陰で）沢山あると、「自分以外、誰も信じれない」のが実状。
生検に対する姿勢の問題があるので「その差は広がる一方」で解決しようがない。
やはり根底に「患者さんの不安（解消）のために、（もしくは）それほどたいした所見ではなくても、もしもそれが癌だった場合にその患者さんが負わされる不利益」をもう少し高い次元で捉えないといけない。
この章の最後に…
『Ｑ＆Ａ 細胞診でクラス3 針生検結果待ち 4/26』の質問者の疑問に応える形で図を示します。
時間切れ… 明日朝 冒頭の屋上写真と一緒に完成させます