本日の music time line は 「1978」
その日の放送が何年なのか知らされずに、いきなり冒頭で「その年の曲」が流れるのですが、今日はキャンディーズでした。
私達、お別れ何ですねー♫
ちょっと、がっかり。レミオロメン来ないかなーって、いつも番組冒頭はドキドキなのです。
当時は「資生堂」と「鐘紡」のＣＭタイアップ対決だったとか。
あの矢沢永吉の「時間よー止まれー♫」流れ、更に堀内孝雄の「君の瞳は一万ボルト、地上に降りた最後の天使♫」
あー、懐かしい。
歴代のＣＭソングで、どれが一番？なんて（とても壮大過ぎて決められないけど）今思い浮かんだのは
鐘紡のＣＭ lady navigation（Ｂｚ）
〇 本題
乳プラ改変のデザインとしてbメロ♪さんの
『【 用語の意味などはこちらをクリック】【病理結果報告書の見本はこちら】みたいなリンクがあると、しょっぱなにくじけずに入れるかもしれません。』
は、大変参考になります。
と、いうことで今回は（いずれ、後者のリンクにいれるべき）サンプルを解説します。
case. 1
1-1 針生検
病理組織学的判定
Adequate, malignant: Mucinous carcinoma, invasive. the left breast
所見
組織学的には4本の乳腺組織であり、すべてに浸潤性粘液癌組織を認めます。
本標本では以下の所見を認めます。
Histologic type, invasive mucinous carcinoma, mixed type.
hypercellular variant: Histologic grade 2:Nuclear grade 3: Structural atypia score 2: Nuclear atypia score 3: Number of mitotic figure 7/10 HPF: Fibrotic focus -: Fat invasion +: Tumor necrosis – : Tumor-infiltrating lymphocyte +: ly0, v0: perineural invasion – : Non invasive component –
1-1 針生検の解説
Adequate, malignant: Mucinous carcinoma, invasive. the left breast
適正標本（組織がきちんと採取されている）、悪性：浸潤性粘液癌（左乳房）
注 1 ）粘液癌は粘液状の癌巣に癌細胞が浮遊している
特殊型に属すが、それ程「特殊＝稀」ではない。全体の4%を占める
『今週のコラム 247回目 診断（検診で「何かある？」と言われた方、「これって、しこり？」と感じた方へ）vol. 3 「乳癌」』の≪組織型≫を参照のこと
組織学的には4本の乳腺組織であり、すべてに浸潤性粘液癌組織を認めます。
針生検で４本採取し４本的中ということです。
ここで２本採取１本に癌組織などでは何とも心許ない。その医師の技量を垣間見れます。
Histologic type, invasive mucinous carcinoma, mixed type. hypercellular variant:
組織型は浸潤性粘液癌で混合型。 癌細胞の比較的豊富なタイプである。
注 2 ）粘液癌は浸潤性乳管癌の成分を含む「混合型」と含まない「純型」に分けられる。
更に「純型」は篩状や乳頭状などの形態を認めるhypocellular variantと充実性の形態を示すhypercellular variantに分類される。
上記のように、本来hypercellularとは「純型」に対する分類ですが、「混合型」でも記載されることがあります。
Histologic grade 2:Nuclear grade 3: Structural atypia score 2: Nuclear atypia score 3: Number of mitotic figure 7/10 HPF
組織学的グレードは２ 細胞学的グレードは３ その中身は構造異型が２点 細胞異型が３転 細胞分裂が２点（顕微鏡での検鏡１０視野で７個の細胞分裂）
注 3 ）組織学的グレードと細胞学的グレードは前者が「構造異型の点数」＋「細胞異型の点数」＋「細胞分裂の点数」に対し、
後者は「細胞異型の点数」＋「細胞分裂の点数」となります。
以下、ご参考に
『核グレード』は①核異型の点数＋②核分裂の点数の「2項目の和」です。
①核異型 弱い：1点
中間：2点
強い：3点
②核分裂 5個未満（10視野で）：1点
5～10個 〃 :2点
11個以上 〃 ：3点
○『核グレード(NG) 核異型の点数＋核分裂の点数』
2点、3点 ：核グレード(NG)１
4点 ： 〃 ２
5点、6点 ： 〃 ３
ここに「構造異型度（腺管形成スコア）」を加えて
①核異型の点数＋②核分裂の点数＋③腺管形成の点数の「3項目の和」としたものが「組織学的グレード」です。
①核異型 弱い：1点
中間：2点
強い：3点
②核分裂 5個未満（10視野で）：1点
5～10個 〃 :2点
11個以上 〃 ：3点
③腺管形成 腫瘍の75%超で明らかな腺管形成：1点
〃 10～75% 〃 ：2点
〃 10％未満 〃 ：3点
○『組織学的グレード（HG）核異型の点数＋核分裂の点数＋腺管形成の点数』
3点～5点：組織学的グレード（HG）1
6点、7点： 〃 2
8点、9点： 〃 3
Fibrotic focus -: Fat invasion +: Tumor necrosis – : Tumor-infiltrating lymphocyte +: ly0, v0: perineural invasion – : Non invasive component –
線維化巣無し、脂肪織浸潤有 腫瘍壊死無、腫瘍周囲間質に浸潤したリンパ球有 リンパ管侵襲０ 静脈侵襲０ 傍神経侵襲無 非浸潤癌の部分無
注 4 ）この辺りは病理医の領域で、臨床的には「参考程度」です。
癌細胞の周囲環境に注目するという視点からfibrotic focus: FFとtumor-infiltrating lymphocyts: TILsがあります。
周囲に線維化巣があると予後が悪く、リンパ球が浸潤していると予後が良いという考え方があります。後者は「リンパ球が癌細胞を攻撃している：癌免疫」としては想像しやすいですね。
脈管侵襲（ly, v ）や傍神経侵襲も、客観性に乏しく、「参考程度」としましょう。
1-2 手術標本
臨床診断 left breast cancer
病理組織学的判定
Invasive carcinoma, special type, mucinous carcinoma, (mixed type), of the left breast, mastectomy
所見
検体は〇ｘ△ｘ□mm(皮膚 〇ｘ△mm）の左乳腺切除標本です。
肉眼的に割面F, Gを中心として、周囲との境界がやや不明瞭な黄白色、充実性腫瘍を認めます。
組織学的には同部を中心として浸潤癌を認めます。病変の主体は粘液湖の形成が目立つmucinous carcinomaであり、粘液湖内部には乳頭状構造を呈する腺癌が浮遊しています。
tubule-forming typeの浸潤性乳管癌の成分もあります。
周囲に乳管内成分を伴いますが、構造成分はcomedo-typeのpapillo-tubular ca.よりなり、微小石灰化は乏しいです。
腫瘍の大きさは浸潤径として標本上45x42mm（割面C-H）に及びます。
周囲脂肪織に広範な浸潤を認めますが、皮膚浸潤は確認できません。
乳管内伸展が広範に見られ、割面CからHに及びます。
脈管浸潤は、リンパ管、静脈に見られます。
断端は標本上陰性と判断します。
なお、参考として腫瘍細胞における細胞学的にみた核グレード分類については、核異型スコア：３点 核分裂像スコア：２点より核グレード：３（５点）と判断します。
組織学的グレードにおける腺管形成の評価が難しいですが、腺管形成スコア：２点（腺管形成10-75%）と考え、組織学的グレード：Ⅱ（７点）と判断します。
郭清リンパ節
Ⅰ＋Ⅱ 8/20 Ⅲ 0/3 合計（8/23）
Invasive carcinoma of the left breast, mastectomy:
-special type, mucinous carcinoma（mixed type: + invasive ductal carcinoma, tubule-forming type）
45x42mm（浸潤径）／60x45mm（全体） pT2, pN2
1-2 手術標本の解説
病変の主体は粘液湖の形成が目立つmucinous carcinomaであり、粘液湖内部には乳頭状構造を呈する腺癌が浮遊しています。
tubule-forming typeの浸潤性乳管癌の成分もあります。
⇒ 乳頭状構造をしているので（針生検結果とは異なり）hypocellular variantとなります。（本来純型の分類ですが）
またtubule-forming type（旧分類：乳頭腺管癌）の浸潤性乳管癌を伴うため「混合型」となります。
周囲に乳管内成分を伴いますが、構造成分はcomedo-typeのpapillo-tubular ca.よりなり、微小石灰化は乏しいです。
⇒浸潤癌は（そもそも）非浸潤癌が浸潤して起こりますが、中には殆ど非浸潤癌が見当たらないこともあります。
このケースでは普通に非浸潤癌（乳管内癌）成分もあり、その部分は乳管内で壊死を起こすタイプ（comedo- type）の乳頭腺管癌成分からなる。
壊死を起こすと、（そこに）石灰化を起こす（壊死型石灰化という）ことも多いが、石灰化はあまり目立たないとコメントがあります。
周囲脂肪織に広範な浸潤を認めますが、皮膚浸潤は確認できません。
乳管内進展が広範に見られ、割面CからHに及びます。
⇒乳癌は乳腺の中に発生し、「まず」周囲の脂肪織に浸潤（浸潤癌の場合には当たり前）し、「やがて」皮膚まで到達すると「皮膚浸潤」となるのです。
乳管内進展とは腫瘍の中心部（浸潤部）から（主として）乳頭方向に乳管内を拡がっている（非浸潤癌）部分が広範囲だということ。
郭清リンパ節
Ⅰ＋Ⅱ 8/20 Ⅲ 0/3 合計（8/23）
ⅠとⅡを何故分けないかというと、小胸筋膜を切離し、小胸筋の裏（Ⅱ）を郭清する操作と（その外側である）Ⅰの郭清操作は連続だからです。
Ⅲは小胸筋を外側へ牽引した、その奥（内側）なので、別操作となります。
この場合、（術前エコーで）レベルⅡまでの転移を認めたので（その先である）Ⅲまで郭清し、（幸いにも）Ⅲには転移が無かったということです。
合計にしているのは、術後のステージではpN1（１～３個）pN2（４～９個）pN3（１０個以上）に分けるためです。
Invasive carcinoma of the left breast, mastectomy:
-special type, mucinous carcinoma（mixed type: + invasive ductal carcinoma, tubule-forming type）
45x42mm（浸潤径）／60x45mm（全体） pT2, pN2, pStage3A
これが、最終的な総括となります。
因みに
ステージ３Ａ：pN2
ステージ３Ｂ：T4
ステージ３Ｃ：pN3
case 1としましたが、結構長くなりました。
【病理結果報告書の見本はこちら】として、「全体」版はこれにしましょう。
次回は「抜粋版」として、いくつか「よくあるもの」を抜粋して紹介します。
実際には「全体版」に目を通して全体を把握しつつ、閲覧者が実際に自分の病理レポートを読み解くためには「抜粋版」をいくつか見るというようになるイメージです。