戴いたレトルトカレー

時々”無性に”食べたくなりますね。

飛騨牛ビーフカレーと会津地鶏カレー

スパイスが混じると、更なる化学反応が…

 

 

久しぶりに登場

club Harie

 

 

 

 

とても素敵な午後でした。

 

 

 

 

〇　本文

私は、管理番号「12876」さんのエコーをしながら考えていました。

『全てが間違っている。ただ、それを正すことは容易ではない。』

（以下、QA 12876より抜粋）

先日の3ヶ月毎のエコーで、鎖骨下リンパ節あり　血流（＋）と技師さんの記載がありました。
主治医の先生は、腋窩リンパ節を郭清しているための代償性変化だと言われ、生検の必要も無く、3ヶ月後のエコーでまた見ましょう

⇒解決していない。

管理番号「12876」さんは（技師エコー所見に記載された）「鎖骨下リンパ節、血流あり」というコメントに『鎖骨下リンパ節に再発？？』と、とても不安に思ってマス。

しかし担当医は、質問者の不安を解決する手段なく「３か月後のエコー」という（政治家にありがちな？）「問題の先送り」に終始したわけです。

 

先ずは私がエコーしましょう。

その呼びかけに、管理番号「12876」さんは、江戸川外来へ

ここで場面は冒頭の『全てが間違っている。ただ、それを正すことは容易ではない。』に戻します。

 

 

で、どうだったの？

転移？

 

 

 

それがね。

いつも通り腋窩～鎖骨下までエコーしたんだ。

（通常通り）まずは腋窩

「腋窩、何もないな。たしかレベル２まで郭清していたという話だから、ここにはまずは再発なしと。」

そして、鎖骨下の視野へ

『あれっ？無いなー』

 

 

これが、本当の鎖骨下リンパ節（Ⅲ）の位置です。

このように（大胸筋の裏にある）小胸筋を内側へ追っていくと（腫大していれば）見えてきます。

 

上段のⅢは（これだけ小さくても）全て転移でした。（手術病理）

このように小胸筋の裏はレベルⅡであり、（小胸筋が終わった）その内側がⅢなのです。

 

 

『一体、その（腫れているという）リンパ節はどこにあるのだろうか？』

しかし、この4mmのリンパ節が見つかったのは本来レベルⅢのある位置より「かなり」頭側（上）でした。

『これはⅢではない。全く無関係なリンパ節だ』

 

 

これがdoppler ultrasoundです。

 

 

 

 

確かに、このリンパ節（4mm)にはDopplerで血流が存在してはいました。

ただ、全然位置が違います。

 

 

 

正面から見た際の、「この」リンパ節と実際のレベルⅢの位置関係

「この」リンパ節の位置が本来のⅢの位置とは「全然」「全く」違うことが解りますね？

♯この図を描くのは苦労しました。

 

 

何故、こんなことが起こったの？

 

 

 

 

その実際にエコーを行った「検査技師」も、その「医師」も本来のⅢの位置を知らないからだろうね。

技師の頭の中には「レベルⅢは内側にある」というだけの情報でエコー（かなり丁寧にやったこと「だけ」は認めるが…）をして「苦労して見つけた4mmのリンパ節を、「これはⅢに違いない（しかも血流がある）」と思いこんだのでしょう。

無論、技師さんは実際に術野で「Ⅲ」を見たことはなく、「想像上の産物」であり、その所見をみた「医師」も、（この医師もまた、一度もレベルⅢ郭清したことがなかっただろうから）自分でエコーで見返すなんていう発想もないのでしょう。

 

 

いわば…

（昔話風に言えば）

血の果てにあるという「伝説の竜」について、それを「見たことがない２人（技師と医師）」が騒いでいるようなものだね。

 

 

そこで、冒頭の『全てが間違っている。ただ、それを正すことは容易ではない。』のセリフとなるわけです。

 

全てが間違っているのだが、その間違いを指摘できるのが「私しかいない」

「見たことが無い人には判断しようがない」

その医師には、それは「未来永劫」できないという事実です。

 

問題（この場合は検査結果の完全な誤りだったわけですが）を全て解決できること。

それこそが「究極の乳腺外科医」では？

 

と、いうことでＱＡから少々実例を引っ張りだしてきました。

確定診断がつかない場合の今後の選択について

 

 

手詰まり！

良性かもしれないけど、４分の１を取るしかない

言い換えれば「良性かもしれないのに、乳腺を変形させる」そういうことだよね？

 

 

どうにかならないか？

12799さんも、どうにも困ってしまいこのＱＡとなったんだ。

 

 

で、あんたは結局どうしたんだい？

まさか、この医師と同じってことは無いよな？

 

 

（ちょっと、この謎雄の言葉遣いにイラつくけど…）

結局、「手術相談メール」が来たので、そのメール上でやり取りしたんだ。（西日本在住で遠方だから、「まずは受診を」みたいにして何度も来てもらう訳にもいかないのでメールで詰めて行きました）

①マンモトームで全ての腫瘍を「100%確定診断する（時間をかければ無論可能）」という手段もあるが、

最終的に②分泌が単孔性で、どうやら今回の所見が「乳管内病変」だということが（メールのやり取りで確実になってきたので）乳管造影した上で、それらの（複数の）腫瘍がその分泌乳管に一致しているならば、その後「乳管腺葉区域切除術」をしましょう。という話にまとまったんだ。

 

 

ふーん。ちゃんと「解決」を提案できたわけね。

上出来。上出来。

そして具体的には？

 

 

（今日の謎雄、ちょい「ヤバ」と思いつつ…）

これは遠方の人にとって、ひとつの参考になりそうだから

具体的に示します。

１回の上京で全てを「できるだけ」短期間の滞在で済ますために（メール上で）その最短の日程を相談しました。

 

第１回受診（水曜日 day1）

 

乳頭分泌が「単孔性」であることの確認及び、乳管造影をして「乳管腺葉区域切除の適応」であることを確認

診察後に「術前検査（採血、胸部レントゲン、心電図）」施行。

 

 

 

第２回受診日（翌日、木曜日　day2）

説明同意書入院案内を行った。

 

入院（日曜日　day5)

手術（月曜日　day6)　　乳管腺葉区域切除術

退院（火曜日　day7)

 

このように２回の外来及び入院手術退院までが「ピッタリ１週間」に治まりました。

 

 

手術病理結果は「これから」だけど、非常にスマートな診断（もしも良性ならば治療完遂）となりました。

 

乳管腺葉区域切除は「複数の腫瘍を全て（同じ乳管内の病変だから）一網打尽」にできて、なおかつ（良性かもしれないのに）「余計な乳腺を取り過ぎて変形させる」ことがない。

このケースでの最良手技と言えます。

前医は、（そもそも乳管造影や乳管腺葉区域切除を知らない、もしくはやれないので）このような解決策を提示できなかったわけです。

 

もう一度言わせてください。

問題（この場合、前医は「単孔性」分泌を診断に繋げる提案をできなかったわけですが）を全て解決できること。

それこそが「究極の乳腺外科医」なのです。

 

次回は調子に乗って？「全てを解決できること vol.2」とします。