静岡の「黒おでん」

昨日、産まれて初めて食べました。

美味い！　最高！

黒い＝しょっぱい　ではなく、しかも具が結構バラエティーに富んでいる。

海の幸に恵まれた練り物は「やっぱ、静岡は違うね」感あり、また牛筋も国産牛のガッツリ系。

一般家庭で、ここまではやらないと思うけど、そこは老舗のこだわりかな。

宅配便もやっているから、来年早々にも必ず注文します。（かなり楽しみ）

注　「肉の鈴木屋」もそうだけど、ここは決して通販紹介サイトではありません。

あくまでも個人の感想です。

 

 

○　本編

鎖骨下（レベル３）郭清

前回のコラムでは、鎖骨下リンパ節（レベル３リンパ節）が見えるまでを図解しました。

ポイントは『小胸筋の遊離』

１．小胸筋の内側（奥）を見るには、小胸筋を手前（外側）へ引っ張りださなくてはいけない。

２．そのためには（小胸筋の上に覆いかぶさっている）大胸筋から剥がすことが第1歩

３．（剥がした）大胸筋を「思いっきり」内側へ捲り上げることで「漸く」小胸筋の全貌が見えてくる

４．（小胸筋を奥で固定している）内側の膜を切離することで小胸筋の固定が外れて、晴れて「レベル３」が現れるのです。

 

実際の「鎖骨下郭清（レベルⅢ郭清）」について

 

実際には、この（小胸筋内側の）膜を切離するところからが「郭清のはじまり」です。

 

 

 

 

 

拡大

レベル３は小胸筋の内側（奥）の膜を切ると、漸く現れます。

 

 

 

○　レベル３郭清（手順）

 

小胸筋膜の切離

この際、腋窩静脈からの小血管が数本あり、見にくいので注意が必要

 

 

 

 

小胸筋膜を切離することで、（これより内側：奥にある）レベル３の一部が見えます。

ただ、まだ「殆ど」は大胸筋により隠されています。

 

 

 

 

大胸筋を「更に：無理やり」内側へ牽引

ここは助手の力仕事、（今までも牽引していましたが）ここは勝負とばかりに、「グググー」っと、牽引して何とかレベル３の全貌が視認されます。

★　ただこの状態は小胸筋を外側（手前）へ、大胸筋は無理やり内側（奥）へ牽引して（実際には）その隙間から覗き込むイメージです。

 

（一言）

「レベル３の全貌が見える」と書きましたが、実際には「術者だけ」が「隙間から覗き込んで」漸く見えるレベルです。（助手からは全く見えません）

もしも未熟な術者に、ここを任せたら指導医からは見えないので『（指導医にとって）心臓が幾つあっても足りない』恐怖体験と言えます。

これが、レベル３郭清が伝承されない大きな理由とも言えます。

 

レベル３郭清の手順

まず胸壁から外し①

 

 

 

 

 

次に、腋窩静脈から外します。

リンパ節が（転移していたとしても）小さければ、このような隙間からも安全に郭清できますが…

 

 

 

★★　このようにレベル３の転移が大きく、腋窩静脈にのっかって安全に剥がせない場合は

★無理やり剥がして青大将の壁を破る（孔を空ける）なんて想像しただけで気絶しちゃいます。

 

 

 

こんな場合はどうするか？

 

男なら～♪　闘う時が来～る♪

そんな勝負に出るのか？

 

 

いえいえ、患者さんの命をかけるわけには（当然）いきません。

重要なのは「視野」なのです。

ここまでの「小胸筋は外側へ」「大胸筋は内側へ（無理やり）」の隙間視野に問題ありなのです。

 

大胸筋のスプリット　（レベル３を直視下で）

 

 

大胸筋と（その裏の）レベル３リンパ節の位置関係

実際には、大胸筋の「かなり内側（奥）」の裏に存在しています。

 

 

そもそも、この位置のリンパ節を見るのに、大胸筋を内側へ捲り上げるのには限界があることがイメージできますか？

そこで、（大胸筋の）外側部分は（素直に）外側へ、（大胸筋の）内側部分は内側へ牽引することで「無理なく」直視下にするのです。

 

 

つまり、「この位置で」大胸筋を割ります。

 

 

 

 

このように

小胸筋＋大胸筋外側部は外側へ

大胸筋内側部は内側へ

レベル３が直視下となります。

 

 

 

実際には…

術前エコー所見で「これは（レベル３転移が）手ごわい」と判断した場合には、最初から大胸筋をスプリットして郭清しています。

それに対して、（レベル２まで転移所見があるがレベル３は大丈夫そう）だけど「マージンとしてレベル２まで転移があれば３まで郭清する」という方針なので、この場合には「隙間視野」と使い分けています。