皆さん、こんにちは。

どんどん早起きになって（老人かい！）　今気になっているＦＭは吉田照美の Please テルミー !「マニアックさん。いらっしゃーい！」です。

世に（多くは）知られていない、その道のマニアックさんが登場。

今日は、「植物」でしたがここ最近は「食べ物系」が多く、先週は「パン」でした。

その中で気になったのは神楽坂の「亀井堂のクリームパン」、吉田照美お気に入りは「東京マリオットホテル「GGCo.」のカレーパン」

あー、書いていても腹減ってきます。

 

〇　本編

先週は腋窩の「解剖」について解説しました。

乳腺から出たリンパ管は、遠い旅（大航海）に出ます。

大胸筋の「外縁」を回り込み、その「裏側」に入り（この大胸筋の裏側を「腋窩（腔）」といいます）、大胸筋の裏側を内側へ向かい、小胸筋の裏（レベル２）を通り、（小胸筋を）抜けて（ここがレベル３）、鎖骨下を通りその上へ（ここが鎖骨上）更に頸部へ向かうのです。

この大胸筋の裏へ回り込んだ最初の港（リンパ節は航海でいうところの「停留港」と呼ぶにふさわしい）を「センチネルリンパ節」と呼ぶのです。

 

・　センチネルリンパ節

ＱＡや、実際の診察の場でも時々患者さんから「センチネンタルリンパ節」という表現が出ます。

何とも懐かしや！　　伊予は未だ１６だからー♪　センチネンタル？ジャーニー♪（きっと、皆さん歌ったのでしょう。私もその一人です）

意味は「見張り」リンパ節です。

リンパ節はリンパ管を流れてくる外敵（癌細胞もそのひとつ）を「トラップする場」と考えると解りやすいでしょう。

 

前回出した図

癌からのリンパ管が大胸筋の外縁を「裏」へ回り込んでいます。

 

 

 

 

 

・　センチネルリンパ節の部位

 

・　実際のリンパ網

 

これは実際の「人体」のリンパ管が「網の目」のようになっている図譜です。

センチネルリンパ節（SN）に到達したリンパ管は「網の目」のようなルートで血管（腋窩静脈）に沿って内側へ流れていきます。

 

 

 

・　センチネルリンパ節生検　実際の手技

１．外観

 

２．透視図

 

 

このようになっていますが、（当然ながら）表面からは見えません。

手術手技としては「色素」を術中に乳輪部分に皮下注してリンパ管を染める ^注）のですが、皮膚の上からでは、その色素を視認することはできません。

注 ）色素法といいます。

かつては「ＲＩ法」を併用して「同定率（ＳＮを探し出す％）」を調べていた時期もありましたが、（手技的に稚拙だった）昔と違い、色素法で100％同定できるので、ＲＩ法は「無用の長物」と化しています。

 

３．腋窩の拡大

この部分を拡大します。

 

 

 

 

 

４．腋窩小切開

 

まずは、この位置に皮切です。

 

 

 

 

この時点では実際は、これらのリンパ管などは『見えていません』が、位置的にＳＮよりも下（腫瘍に近い方）で切開するようにします。

 

 

 

 

 

５．（切開した）皮膚を広げると、皮下脂肪が出てくる。

 

皮膚を筋鈎で広げると、（皮下にある）皮下脂肪が見える。

痩せた人だと（皮下脂肪が殆どないので）この時点で（青く染色された）リンパ管が見えて透見できますが ^{注 ）}、通常はまだリンパ管は見えません。

注 ）痩せていることは手術される際に、とても有利に働きます（脂肪に邪魔されずに構造物が良く見えるため）が、これもその一つです。

 

 

６．この皮下脂肪を掻き分けると、遂に（青く染色された）リンパ管が見えてくる。

 

 

皮下脂肪でマスクされていた（見えなかった）リンパ管が脂肪を掻き分ける（どける）ことで見えてきます。

 

 

 

（術中撮影した実際）　皮下脂肪の奥に（青く染色された）リンパ管が透見

 

 

青く染色されたリンパ管が（黄色い脂肪の）奥に「うっすら」透見できます。

これを見つけるのが（センチネルリンパ節生検という主義の）「第1歩」となります。

 

 

７．このリンパ管を上へ追いかけて「センチネルリンパ節生検」を行う

ここでリンパ管を捕まえて、（創を上に引っ張り）そのリンパ管に連続したリンパ節（センチネルリンパ節：これも青く染色されています）を取り出し ^{注  1 ）}、術中迅速診断します。

 

 

 

（先ほど、うっすらと認識された）リンパ管をペアンで把持

 

 

 

把持したリンパ管を奥へ向かって追いかける

 

 

 

 

リンパ管を上へ追いかけると、最初に到達するリンパ節（ＳＮ）に到達する。

 

 

 

 

上記の状況をイラストにしたもの

リンパ管を追いかけてSNに到達したところ

このリンパ節を更に（上へ）追いかけると腋窩リンパ節（レベル１）となる。

 

 

 

 

 

色素は（最初に到達したSNを超えて）更に腋窩リンパ節（レベル１）へ到達する ^{注 2 ）}

 

 

 

 

注 1 ）　センチネルリンパ節生検という言葉からの連想なのか、

患者さんの中には、「取り出さずに」検査すると勘違いしている方がいらっしゃいますが、「取り出さなければ顕微鏡で検査はできない」のですよ。

 

 

 

センチネルリンパ節生検について解説しました。

次回は、ＱＡでも時々出てくる「失敗例」について解説します。（上記　^{注 2 ）}が重要となります）