こんにちは。田澤です。

3.11 今年も近づいてきました。

仙台出身（生まれは新潟だけど）の私にとっては、いろいろな思いがよぎります。

当時、仙台のど真ん中の病院勤務で（ちょうど）手術中でした。「とんでもないことが起こってしまった！」

直後は外の世界が（全て崩れてしまったのでは？）と、怖くて外を見れなかった記憶があります。（後に、建物の被害は意外に少なかったことを知りましたが）

極端なガソリン不足で（天然ガスで唯一街を走っていた）タクシーを捕まえて通勤したりしました。

あの日、海岸沿いを想像を絶する津波が襲っていたことを（あとで）知り、その後仙台港近くでは町の中に（ごく普通に）自動車がひっくり返ってごろごろ転がっている風景。

今でも強烈な印象を持って思い出されます。

あの日に人生を終えた多くの人達や、家族を失った人たち。

決して忘れてはいけない記憶です。

 

本編

今週のコラム222回目から始まった、「乳癌診断の実際」「乳癌治療の実際」（乳癌の「実際」シリーズ）も、今回から始まる「全身治療（薬物療法）が最終となります。

全身治療（薬物療法）はvol.1 術後補助療法　vol.2 転移再発治療　の２部構成となります。

 

全身治療（薬物療法）　総論

○術後補助療法（再発予防）なのか、再発治療なのか。

薬物療法を語る上で、上記の区別はとても大事です。

☆薬剤にとって、再発治療として適応承認されるのは容易だが、「術後補助療法として適応承認されるには、さらなる壁がある」のです。

「乳癌で使用される薬剤（全体）」

 

表の右の薬剤は「術前術後でも適応有」薬剤であり、

術後補助療法（再発予防）の場合には、ここからの選択となります。

 

 

 

 

全身治療（薬物療法）vol. 1 術後補助療法

「術後補助療法（再発予防）で使える薬剤」

 

ホルモン療法（閉経前と閉経後に分けられる）

化学療法（anthracycline とtaxaneのみです）

 

分子標的薬（trastuzumabとpertuzumabのみです）

 

 

薬物療法を考えるうえで重要なポイントは

１．適応のある薬剤（上記）

２．サブタイプはどうなのか？

薬物療法は「subtype（サブタイプ）^{注 1 ）}」によって決まるという理解が重要です。

注 1 ）subtype（サブタイプ）とは、腫瘍の性格のことです。

 

○サブタイプについて

具体的にはER, PgR, HER2で免疫染色を行い、まず以下に分けます。

１．ルミナールタイプ（ER陽性）

２．ＨＥＲ２タイプ（ER陰性かつHER2陽性）

３．tripple negative（TN）

 

ルミナールタイプは更に「細分化」されます。

まずHER2も陽性だと　ルミナールＢ（HER2陽性）：俗に言うtripple positive

HER2陰性のものは（更に）Ki67の免疫染色により

Ｋｉ６７低値：ルミナールＡ

Ｋｉ６７高値：ルミナールＢ

☆Ｋｉ６７が中間値（２０～４０）の場合にはＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸで（ＡなのかＢなのか）決定します。

結果として以下の５通りに分けられます。

１－１．ルミナールＡ

１－２．ルミナールＢ（ＨＥＲ２陰性）

１－３．ルミナールＢ（ＨＥＲ２陽性）

２．　　ＨＥＲ２タイプ

３．　　ＴＮ

 

まずは、あなたのサブタイプが上記（５通りのうちの）どれなのか？

それが大事です。　（by 大事マンブラザーズバンド）

 

 

 

 

○術後補助療法（の実際）

１－１．ルミナールＡ　　　　　　　　　⇒ホルモン療法（閉経前、更年期：tamoxifen,   閉経後aromatase inhibitor）

１－２．ルミナールＢ（ＨＥＲ２陰性）　⇒抗がん剤（ＴＣ ^{注 2 ）}）＋ホルモン療法（上記）

１－３．ルミナールＢ（ＨＥＲ２陽性）　⇒抗ＨＥＲ２療法 ^{注 3 ）}＋ホルモン療法（上記）

２．　　ＨＥＲ２タイプ　　　　　　　　⇒抗ＨＥＲ２療法

３．　　ＴＮ　　　　　　　　　　　　　⇒抗がん剤（anthracycline+taxane ^{注 4 ）}）

 

ＴＣ ^{注 2）}

　⇒Ｔ（docetaxel）＋C（cyclophosphamide）　を４回投与（非anthracycline regimen）

 

抗ＨＥＲ２療法 注 ^{3 ）}

　⇒　trastuzumab（ハーセプチン：分子標的薬）＋抗癌剤

trastuzumabは１年間投与、それに抗がん剤を組み合わせる。

 

 

ＥＣだけはtrastuzumabとは同時併用していないことに注意してください。

E（anthracycline）もtrastuzumabどちらも心毒性があるため

♯　Eによる心毒性は不可逆性（生涯投与量が決まっている）

trastuzumabによる心毒性は可逆性（何回でも使用可）

 

 

 

これにpertuzumabも併用できるって聞いたけど、それはどんな時？

 

 

⇒　まずは、pertuzumabが術後補助療法として承認されたAPHINITY試験を示します。

 

 

 

 

APHINITYのsubgroup解析を参考にして

日本での適応が左記のようになってます。

 

 

 

 

pertuzumabについては、（日本では）若干適応があいまいなのですが…

「リンパ節転移陽性」もしくは「再発リスクが高い」症例

⇒この後者の解釈は…

「腫瘍径が大きい」「ＥＲ陰性」「グレード高」などが（一般的に）言われています。

 

anthracycline+taxane ^{注 4 ）}

⇒　乳癌のKey drugであるanthracyclineとtaxaneを両方とも行う「最強レジメン」です。

●anthracycline系薬剤

Ｅ（Epirubicine）とＡ（Adriamycin）があります。

心毒性はEの方が抑えられているため、生涯投与量がE（900mg/m2） ,   A（500mg/m2）となっています。

♯これ以上投与すると不可逆的な心毒性を引き起こす

単独では使用されることなく、Ｃ（cyclophosphamide）やＦ（5Fu）と併用されるため歴史的に

FEC, FAC, EC, ACなどとして用いられます。

●taxane系薬剤

術後補助療法として用いられるのはdocetaxel（DTX）とpaclitaxel（PTX）となります。

臨床試験の結果DTXは３週に１回のregimen、PTXは毎週投与のregimen（weekly PTX：wPTXと略）として用いられます。

◎実際のanthracycline + taxane レジメン

（個人的に）最も一般的と思うのは　ECx4 ⇒ DTXx4

他に　ECx4⇒wPTXx12　ACx4⇒DTXx4  ACx4⇒wPTXx12, FECx4⇒DTXx4など「あらゆる」組み合わせが可能です。

 

 

治療がサブタイプによって決まることは解ったけど、例外は無いの？

 

 

 

ルミナールＡでは「ホルモン療法単独」と書いたけど、いまだに『リンパ節転移があるのに抗がん剤しなくてもいいの？』という考え方が根強いと感じます。

これについては、下記に挙げたコラムをまずはお読みください

『今週のコラム　188回目　このデータを見ても、まだ「リンパ節転移があると（ルミナールＡでも）化学療法が必要だと思いますか？？」』

『今週のコラム 189回目　「リンパ節転移があれば抗がん剤をすべき」という古い考えが完全否定される日も近いのです。』

 

結局どういうことよ？

 

 

 

RxPONDER試験の結果でリンパ節転移１－３個ではＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸの結果の信頼性が確定します。

言い換えれば「リンパ節転移（１－３個）のルミナールＡでは抗がん剤は不要（上乗せ無）」

ということだよ。

 

逆に言うと、ルミナールＡでもリンパ節転移４個以上なら抗がん剤が必要なの？

 

 

 

そこが、難しいところ。

「リンパ節転移４個以上でも、ルミナールＡなら抗がん剤は無意味」という証明が（現時点で）無い以上、

抗がん剤を勧めない理由がないのです。

もしもこのケース（リンパ節転移４個以上のルミナールＡ）で抗がん剤をする場合はanthracycline + taxaneになるかな？

♯　リンパ節転移４個以上で非anthracyclineレジメンであるＴＣの有効性が証明されていない限り、スタンダードはanthracycline+taxaneとなるのです。