夏の甲子園

昨日でベスト８が出揃いました。

 

仙台育英　思い出すのは「大越」を擁して準優勝した1989 　当時、仙台に居たのでよく覚えています。（地元が沸きに沸きました）

今日は、（優勝候補の）星稜だから正念場です。

 

 

 

 

 

〇本編

case 2

46歳　女性　Ｂさん

右Bt + Ax + Ic   pT2=35mm, pN1（3/8）, luminal（HER2 0）, Ki67=55%

術後 TCｘ４終了後、tamaxifen内服中、

術後3年目の腫瘍マーカーが上昇 CEA　3.2（4/2）⇒9.0（7/3）

PET  腰椎転移＋縦隔リンパ節転移

 

 

『Ｂさん。治療ですが、まずはradiationしましょう。^{注 6 ）}』

 

 

 

注 6 ）乳癌転移にradiationは「かなり」有効です。

骨転移のradiationの「絶対的」適応は「疼痛と骨折risk」ですが、強い効果が期待できるので「絶対的」適応でなくても「治療効果」を狙いましょう。

「縦隔リンパ節」への（radiationの）有効性は私が「経験的に」強く感じています。

 

 

『解りました。（その後に）抗がん剤とかはしますか？』

 

 

 

 

 

『再発治療にスタンダードはありません。　ただしlife-threatening  注 7 ）でない場合には一般的には抗がん剤は（最初には）使わないことが多いと思います。しかしホルモン療法だけでは心許ない。その隙間（ニッチ）に今嵌りこんでいるのが「CDK4/6阻害剤」です。そこでplanが2つあります。planAは抗がん剤⇒分子標的薬＋ホルモン療法で、plan Bは（抗がん剤無で）分子標的薬＋ホルモン療法です。（最初に可能な限り「叩く」主義の）私としてはplan Aを勧めますが、Ｂさん次第です。』

 

注 7 ）life-threatening 生命を脅かす

一時期、乳癌学会で盛んに使われた言葉。

骨転移、リンパ節転移など「非臓器転移」であり、「命に直接かかわらない」転移

再発治療において「抗がん剤を使うべきか？」という議論でkey wordだった。

例えば『私はこのcaseでは、life-threateningではないから、まずはホルモン療法で様子を見ます。』などと盛んに言われました。

 

plan A  radiation⇒ECx4⇒palbociclib+Fulvestrant+LH-RHagonist ^{注 8）}

plan B  radiation⇒palbociclib+Fulvestrant+LH-RHagonist

注8 ）Fulvestrantの添付文章に「なお、閉経前乳癌に対しては、LH-RHアゴニスト投与下でCDK4/6阻害剤と併用すること。 」と記載あります。

つまり本来「閉経後」にしか適応がないFulvestrantですが、CDK4/6阻害剤（palbociclib/abemaciclib）＋LH-RHagonistと併用するなら「閉経前」でも使用可能なのです。

 

palbociclib（CD4/6阻害剤）

適応：手術不能または再発乳癌

使用方法：ＥＲ陽性、ＨＥＲ２陰性を対象に、ホルモン療法との併用

閉経前：（エビデンスとしてはFulvestrantとletrozoleなので、）閉経前の場合にはFulvestrant+LH-RH agosintとの併用が望ましい。

閉経後：letrozole（適応上はアロマターゼ阻害剤全てＯＫ）もしくはFulvestrant（閉経後の場合には当然LH-RH agonistと併用しない）

内服：朝1回、3週間内服して1週間休薬

副作用：口内炎、白血球低下

 

Fulvestrant（ SERD:Selective Estrogen Receptor Down-regulator ）

使用方法：臀部への筋肉注射（最初の3回は2w間隔、その後は4w間隔となる）

 

『plan A（抗がん剤もする）の方がいいのかしら？』

 

 

 

 

『Ｂさんは、（術後補助療法で）ＴＣしか行っていない（anthracyclyn未使用）ので、より効果を出す為にはＥＣ（anthracyclyn系抗がん剤）も併用したplan Aをお勧めします。』

『目標は、（画像上の）「完全緩解」及び「腫瘍マーカーの正常化」です。

 

 

 

『頑張ります』

 

 

 

case. 3

82歳　女性　Ｃさん

左Bt + SN , HER2 type

2年前に手術、その時点では80歳　術後抗HER2療法はせず（積極的には希望しないかぎり、この年齢では術後治療としての抗がん剤は通常行わない）

半年に1回の診察＋採血（腫瘍マーカー）で経過を見ていたが、このたび（採血）腫瘍マーカー上昇⇒PETにて肝転移が見つかった。

 

『肝転移です。』

 

 

 

 

『どんな治療するの？　抗がん剤？』

 

 

『残念ながら抗がん剤しなくてはいけません。Ｃさんの場合はHER2陽性だから、抗HER2療法（ pertuzumab併用）の効果が期待できます。』

 

 

 

 

『もう年だし、楽なのが、いいなぁー』

 

 

 

『それ（楽かどうか）は、（trastuzumab + pertuzumabに併用する）抗がん剤次第です。それではeribulinにしましょう。^{注 8 ）}』

 

 

 

注 8 ）eribulinはとても（効果と副作用の）バランスがいい薬剤です。（短時間投与: 5min. なのも魅力）

「3wに1回」のtrastuzumab, pertuzumabと「2w投薬1w休み」のeribulinを組み合わせると、下記のようなスケジュールとなります。

day1 ) trastuzumab+pertuzumab+eribulin

day8 ) eribulin

day15 ) 休薬

 

次回、「乳癌の薬物療法　３」ではＢさん、Ｃさんの「その後の経過」を見てみましょう。