ご報告
他院から紹介された患者さんを診療⇒手術する場合には受診後に「第一報」として　当院を受診されました。みたいな報告をします。そして術後には「最終報告」として手術内容や手術病理、そして今後の方針を最終報告します。

今回ある患者さんから（当院へ紹介される経緯の中で）その全主治医から投げかけられたというセリフ

『江戸川さんで手術したいって？過去にも確か二人、江戸川さんで手術したいって人いましたょ。あそこはね、手術して、はい、終わり！っていう病院ね！』

これには腹が据えかねたので、今回（手術病理を記載した）最終報告に　ちょっとした？悪戯心、皮肉も込めて
『★なお、当院は手術だけの病院ではありません。』
と、記載しました。（実際に遠方だけどホルモン療法で定期的に通院するしね）

「手術だけ」どころか「手術さえ？」まともにできないくせに失礼な話だと思います。

最近、鎖骨「下」鎖骨「上」リンパ節再発の患者さんの手術をすることが急激に増えています。
７年前？この乳がんプラザを始めて全国から手術の患者さんが増加して今日に至りますが（少なくとも）２年以上前は（全国からといっても）ごく普通の乳癌の患者さんばかりでした。
ごく普通と言っても、全国的に見れば鎖骨下郭清（レベル３）まで行う施設がほぼ無くなった現在郭清の度合いはかなり高いポピュレーションではありましたが…
それが、この１年急速に上記再発患者さんが全国から集まってきているのを実感しています。
つい先日は「鎖骨下＋鎖骨上」という皮切は鎖骨を挟んで２か所必要となる手術もしました。
無論、７年前も今も鎖骨「上」や鎖骨「下」再発の患者さんは同じくらい存在した筈なのに…
と、考えるとその当時は主治医から「手術不能、一生抗がん剤ね」と言われても、それを受け入れざるを得なかった患者さんばかりだったのだと想像します。

乳がんプラザを介して、（かつてならば）地元での宣告を受け入れざるを得なかった患者さん達が多く（日本全国での総数から見れば、ごく一握りに過ぎないとは承知していますが）が、この掲示板の主要メンバーにより励まされて当院へ辿りついている。
そう実感する今日この頃です。
数多くの同様の患者さんを手術する機会が増す事で、益々「手術可能な範囲が広がっている」事に自分自身ようやく自身がついてきたところです。
かつてＳＴ－ＭＭＴの膨大な経験から「マンモグラフィーで撮影できる範囲の石灰化で取れないものはない」と結論したように、「鎖骨上も鎖骨下も手術不能なものはない」そう言いきりたいなぁ。
★今は、まだその域ではなく自分でエコーで（リンパ節の）血管との位置関係を見ながらそれを実際の手術に落とし込んでいる。
⇒エコー所見が「あの程度」だと手術は「これくらいの難易度なんだな」という経験を積み重ねなくては辿りつけないのだと思います。

市川外来
「2か月前に（前医で）細胞診で良性、線維腺腫と診断された」として受診された患者さん。
「線維腺腫（良性）と診断されたけど、気になる別の医師にも診てもらいたい」と当院を予約したようだ。
上記内容を聞いた時点では、「随分、慎重な人だな。キャラクター（心配性）なのかな？」と思いながらエコーを開始。
すると、驚くことに…
『癌を疑います。』その数秒後に私は患者さんにそう伝えていました。
画像は「境界不明瞭」で「縦長」カテゴリー４（４とは言え、限りなく５に近い）
★因みに（私の感覚では）カテゴリー５は「凄いスピキュラのあるもの」であり、それ以外では「癌だろう」と思っても４にとどめます。
しかし疑問です。
何故この画像で「良性、線維腺腫」と診断したのか？
１．細胞診で外したのは間違いないでしょう。
⇒これがあるから本当に困ったものです。
２．（細胞診で外したという自覚がないとしても）この画像で「線維腺腫」とするのは極めて危険。
画像を疑うならば、（細胞診で外したことは患者さんに気付かれるとしても）『やっぱり画像上心配だから、組織診（針生検）をさせてほしい』となるのでは？？
⇒（追加検査として）針生検を選択せずに「半年後経過観察」（出たー。自らの細胞診や組織診に自信が持てない医師の天下の宝刀！）としたのは、この医師は（細胞診が下手なだけではなく）画像診断そのものに問題があるのでは？？

しかも、患者さんから話を聞くと以前からそこで検診していて（その細胞診した際には）「数か月前には無かった所見」だったとのこと！
「数か月前無いものが出現」「画像上も怪しい」
これだけでも癌を疑えない様なら乳腺外科医の資質がないのでは？
余りにも呆れたので、つい掲示板に書いてしまいました。

画像へのリンク

『もしもしー、市立○○病院の○○です。書類に書く再発場所、病名ですけど、なんか江戸川さんとPET検査をした○○○病院さんとの間に食い違いがあったらしいですけどー、鎖骨上でも鎖骨下でも、どっちでも通る様に、鎖骨リンパ節と記入しときますねー失礼しまーす』

患者さんから聞いた、この内容。
責任ある自分の患者さんへ再発病名を宣告し、（その再発病名に基づいて）治療方針を告げたのは、この元主治医自身
まるで再発病名の誤り（実際にＰＥＴレポートをした医師からは「誤りであった」謝罪があったわけだから）には自分は無関係。
もうあなたは（転院して）自分の患者ではないから再発病名など（鎖骨「上」でも鎖骨「下」でも）どうでもいいから適当に「鎖骨リンパ節（そんな用語は存在しません）再発」と記入しますよ。
　　↑
これで、お前は本当にいいのか？？
まずは診断名の誤り（カルテにも記録が残っている）を認めるべき
そして『ＰＥＴの読影レポートを見たとはいえ、誤った病名をあなたに伝えたことは事実。お詫びします』は必要でしょう。

最低限、そうでしょ？
それを（ありもしない）「鎖骨リンパ節」だと！！
本当に治療する気があるなら、エコーですぐ見えるのだから「自分の目で（外科医の端くれならば）手術できないか？そんな思いで超音波しろよ！」
お前は乳腺「外科医」でないのか？

実際に転院先で手術で摘出している事実をお前は何とも思わないのか？
何が「手術はレア」だ！　
手術不能かどうかが、患者さんの人生を変えること位「外科医の端くれ」ならば、あんたにも解るだろ！
（結局、あんたにはできないとしても）外科医として『手術で取れないだろうか？そんな情熱もないのか？』

最後は愚痴となってしまいましたが…（お見苦しいところスミマセン）
ただ、最近は他院での再発治療（手術できないと皆さん言われている）を手掛けることが急増加しているので、常に感じているのです。

昨日外来でscorpio♏さんから『情熱大陸、推薦文送りました！　出演楽しみにしてます。（大よそ、こんな内容でしたよね？）』とありました。
そんな中、あらためて「私が情熱大陸に出るべき理由が何なのか？」そんな思いをあらたにした出来事（外来診療）がありました。

紹介状には「鎖骨上リンパ節再発」の診断
添付されている資料（画像診断レポート）を見るとＰＥＴの放射線科読影医の画像診断にも「鎖骨上リンパ節再発」の文字
患者さんに聞くと、その主治医は自分ではエコーはせずに技師のエコー所見を見て（やはりＰＥＴ同様に）「鎖骨上リンパ節再発」と判断して患者さんに『鎖骨上リンパ節再発です。手術はレア？なので放射線しましょう』と、言われて手術相談メールを開始して外来受診となったわけです。
（前置きが長くなりましたが…）
診察を始めました。エコーです。
そして驚くことに（鎖骨上リンパ節ではなく）「鎖骨下リンパ節再発」だったのです！
エコーで鎖骨上も見ましたが、こちらは全く正常です。
その後にＰＥＴ画像も見ましたが、どう見ても「鎖骨上ではなく、鎖骨下の位置！」
なんと、画像のプロであるはずの放射線科医の誤読そして技師も（そのＰＥＴ診断に引っ張られて？）そして、その画像を見た筈の主治医も全く間違っている！

私『（前医の）診断が滅茶苦茶ですね。確かにそもそもの発端はＰＥＴ読影をした放射線読影医ですけど、腋窩鎖骨下鎖骨上などのリンパ節転移の診断はエコーが（ＰＥＴなんかより）重要となります。治療法を本気で考えるのであれば（手術可能なのか？どうか？）その主治医が自分自身でエコーすべきなのです。』
★ただ、ここで悲しいかな。その主治医が（鎖骨上ではなく）鎖骨下リンパ節再発と知ったところで、「鎖骨下リンパ節郭清もできない」という結論にはなりそうですが…

と、いうことで紹介状の返事には
１．診断が誤っていること
２．鎖骨下郭清は（患者さんのご希望通り）当院で予定した
と記載しました。

上記、診断の誤りは患者さんの運命を左右しかねない。そして（正しく診断したとしても）手術できないその事実もまた運命を左右しかねないのです。

今回、この件を投稿したのには「もう一つの理由」があります。
その主治医は患者さんに何と言い放ったと思いますか？
『そこで手術するのであれば、今後当院では一切診療しません。〇〇さん、あなた行き場を失って後悔するよ！』

患者さんから再三診察して欲しいと言われても『大丈夫だから、私を信じて」と言いながら1年以上放置し1.5年の定期診療（いきないＣＴ）で「手術できないから、一生抗がん剤だね」と、言い放った主治医
上記経緯から（まともな人間ならば）「申し訳ない。他の病院で手術ができるのであれば、是非お願いしたい。その後の診療は最善を尽くします！」
そうならないものか？？どう思います？

強い憤りを感じました。
患者さんさえ許可してくれたら、この手術を動画に撮影して情熱大陸への一歩にしたい！

せっかく当院に辿りついても「なかには」そのまま前の病院に戻っていく方も（少ないながら）いらっしゃいます。
前医は有名大学病院、私のコメントよりもそちらの医師のコメントを信じて「せっかくのターニングポイントを失ってしまっている」その方達の事を考えると、
私が情熱大陸に出演して、そうすることで患者さん達が（それらの有名大学の医師達よりも）私のコメントを信用してくれるのではないか？
そんな、もやもやがあるのです。

日曜日、コラムを書き上げるといつも一息つきます。
レギュラーの連載を持っている漫画家の気持ち？
すると、封印していた感情が表在？してきます。

先週の掲示板では情熱大陸について盛り上がってましたね。（外来患者さんからも、「楽しみにしてます！」みたいに）
先週の掲示板の中で「ふーちゃん」さんの以下の投稿が気になっていました。
（以下、勝手に抜粋）
最近、こんなことがありました。
＜その１＞
実は、私、乳がんの手術で１週間入院してたのよー、と。
３年間経過観察してたのー。
大きくなってきたからって細胞取ってもらったら
ガンが見つかっちゃったのよー、って。
⇒この方自身は、（何気に）自分にふりかかったこの「厄災（コロナよりも悪質！）」をどう思っているのだろうか？
それがまず、引っかかりました（気になりました）
その（癌の育ての親？である）担当医から『小さいうちは良性のこともある？？から、経過を見て「頃合いの大きさ」で診断するのが間違いないんだよ。本当に良かったね！』みたいに言われて？『経過見ていてよかったー！』なのかな？？

＜その２＞
前回の外来(待合)で…
遠方から乳管造影検査に来てなかなか地元では見つからなくて、と。
⇒乳頭分泌の診療は本当に危機的！状況
エコーで所見が無いと、分泌液の細胞診やラナマンモ（分泌液中ＣＥＡ）を測定して（これらの検査は意味ないどころか、それをやることで患者さんに「きちんと検査してもらえた。良かったー！」と思わせるだけの目的にしか思えない）『今のところ異常ありません。経過を見ましょう』←出た！保身のための「経過を見ましょう」

診断の問題だけでも、こんなにありここに手術の稚拙さが加わるわけだから目もあてられない。
この現状を打破したい情熱があります。

術後の感想という葉書、時々見かけるこのような文章
（抜粋）
実際の先生のお人柄は乳プラのコラムのノリと多少ギャップを感じたので事前にYouTubeを確認要だったと思いました！

私が情熱を感じるのは
１．絶対に外さない、100%確定診断こそ自分の役割と厳格に臨む外来での組織診での場
２．リンパ節が腋窩静脈に貼りついている！ここで諦めるのは簡単だが、ここで取りきることで患者さんの運命を変えられる筈という場面
なのです。

（生検時ではない）普通の外来診療や、（手術患者さんの）術後の処置は、余計なことは一切無し。私としては「心配するような私が気になることは全－くありません」のつもりなのです。

長くなりましたが…
情熱大陸（実際に取材となったら）大変だろことは想像できるし、また（掲示板で数名ご心配されているように）仕事が更に忙しくなることでしょう。
ただ、現状を変えられるのであれば私の使命では？と思ったりしています。
忙しくなったら、院長と相談して（今は具体的には思いつきませんが）new Edogawa breast clinic構想が立ち上げるという発想の転換もいいのでは？

今日もＱＡやってたら、こんなＱが…
『Ｑ＆Ａ　2022年10月12日4　離れたリンパ節転移時の治療について』

私の回答（Ａ）を以下に掲載
遠隔転移は薬物療法先行が標準治療であるとは学びましたが、できれば大元である左胸と左腋窩リンパ節を手術で取った後に、抗がん剤治療をする方が、少しでも長く生きられる確率が高いように感じるのですが、先生の見解はいかがでしょうか。
⇒質問者が正しい

そもそも「離れたリンパ節」というのが「何」を指しているのか？
まずは主治医に正確に確認しましょう。

「胸側」との記載から可能性の高い順に
１．胸骨傍リンパ節　
２．縦隔リンパ節

となりますが、いずれであれ「life threateningな遠隔転移ではない」のだから、質問者の理解されているように通常通り乳癌の手術を行い、その後に
（薬物療法より先に）上記１であれ、２であれ「まずは放射線」⇒（その後）「薬物療法」すべきです。

turning pointとなるので、よく考えて行動しましょう。

★リンパ節転移があるくらいで（手術、放射線を含めた）局所療法をないがしろにして、すぐに「薬物療法一択」とする乳腺外科医が目立つのはどういうことなのだろうか？
「胸骨傍リンパ節」にしろ「縦隔リンパ節」にしろ局所療法（放射線）で完璧にコントロールされてしまうケースが多い（全例とまではいいませんが）ことを体感している私にとっては、それ（胸骨傍や縦隔リンパ節転移）の意味合いを誤認しているとしか思えません。
★★君らの誤認のせいで、患者さんの運命が捻じ曲げられる可能性が十分にあることを認識しなさい！
そう言いたい。
現状、患者さん自身が自ら行動するしか道は無さそうです。（勇気をもってsecond opinionしたとしても）同様の医師にあたってしまったら…　本当に救われない！）

最近、外来で熱くなったことがありました。
tamoxifenによる卵巣腫大
　まずは復習から…
（以下、今週のコラム３０３回目からの抜粋）
・　tamoxifenで増大することを（何故か？）知らない婦人科医が多く（本当に不思議、「何でだろう　何でだろう　何故だ？何でだろう（これだけ閉経前乳癌が増えているのだから、同様のケースを経験したことがありそうなのに…）何故だ？何でだろう？♫」）、「卵巣悪性腫瘍などを疑われＭＲＩされたうえで脅される」ケースが後を絶たない！

LH-RHagonist 卵巣を「抑制」する
tamoxifen投与中「卵巣腫大」となったさいに、投与すると縮小を大いに期待できる。
★　婦人科で「卵巣腫大を指摘され、無駄にMRIをされそうになったら…」まず、LH-RHagonistを行いましょう。

ここまで復習した後で、ある患者さんの外来診療にて…
『婦人科検診した際に、卵巣腫大を指摘され、こりゃ大変だ！大学病院で手術してきなさい！といきなり紹介されました。tamoxifen飲んでいるんです。と言っても、「そんなの関係ないよ。卵巣癌だったら大変だから手術すべき」と、取り合ってもらえず着々と手術の準備として検査をされました。そして来週手術予定なんです。』
皆さん、どう思いますか？
何故、tamoxifenで卵巣腫大が起こることを婦人科医は知らないのか？
その患者さんのご希望通りＬＨ－ＲＨａｇｏｎｉｓｔをしました。
無論（希望もしていない）卵巣手術はキャンセルして、（その病院には行きづらいだろうから）別の病院で卵巣が縮小することを経過みてもらうようにアドバイスしました。

私は怒ってます！
今回の経緯（無論、ＬＨ－ＲＨａｇｏｎｉｓｔで想像通り卵巣が縮小して疑いが晴れることを確認したうえで）を、（卵巣癌として手術をしようとした）その大学病院の婦人科医及び、検診のクリニックの医師宛に（お節介かもしれませんが…と前置きをおいて）「報告書」として送りつけます。
婦人科学会に「学会として」tamoxifen投与患者さんの卵巣腫大について周知してもらうように働きかけられないものかなぁ。
やっぱり（今回のように）当事者である婦人科医宛に「個別に」地道に訴えかける。
蟻の穴から堤も崩れる。地道な努力ですね。