昨日、手術日でした。
腋窩「鎖骨下」郭清は私にとって日常ですが、昨日は「鎖骨下郭清」が２件連続してありました。
月曜日は大学から助手が来るので、（実は）彼らに見せるために（金曜日よりも）月曜日により鎖骨下郭清の手術が多く入るように配慮しています。

大学では見たことの無い視野
繰り返しみることで「抵抗感」は少しずつ無くなっているはず。
（術中に）
『鎖骨下静脈から外す場面だけは、かなり慎重になるよ。枝も数本出ているしね。これがすっぽ抜けると大変だからね。』
『胸壁から外すのは、血管も無いのでそれほど慎重にならなくていいんだよ。』
『小胸筋から外す際には（頭側に）鎖骨下静脈が隠れていることを意識してやらないとね。』
みたいに解説しつつ行っています。
そして、採取した「鎖骨下リンパ節」を触らせて、『ほらね。明らかに転移あるだろ？　これは手術して取ってあげないとね』
と、「鎖骨下郭清の必要性」と（さりげなく）鎖骨下は手術しない（その）大学病院への批判をひと匙。
１年間、この調子で鎖骨下郭清を見続けていけば、将来きっと（患者さんからお願いされた際に）「やってみるか！」って可能性ありますよね？

大学病院では鎖骨下郭清をしないのに、（何故か）数年前に（何らかの必要に迫られて？）「鎖骨下リンパ節のサンプリング」をしようとして鎖骨下静脈から大出血⇒自分たちで止められず、血管外科医を呼んで漸く事なきを得た？経験があるようだから鎖骨下郭清は（背番号３なみに）永久欠番なんだろうなぁ。
（そういう患者さんは）当院へ転院させてくれたらなんてことない話なんだけど…
♯大学病院のプライド？でそれは決してないでしょう。

成功体験☆彡
如何に、これが重要であるか！
体感しました。
かつて「鎖骨下再発」で『これは鎖骨下静脈から外せない。撤退しかないのか？』という状況（つまり「撤退」に追い込まれそうになった）で、「両サイド」からジワジワと外していき遂に外せた！と過去の今週のコラムで紹介しました。（その番号を探すのがコラムも400以上ともなると大変なので）もし、解る人がいたら是非教えてください。

今回は（鎖骨下ではなく）腋窩再発
直面したのは、まるで転移して一塊となったリンパ節に「巻き込まれてしまっている」ように思える大変な状況でした。
『これは今まで見た中でも、かなりのものだ！』
（人間の防衛本能から）「出来ない時は仕方がない。リスクを冒すわけにはいかない。」と『撤退』の二文字が頭をぐるぐる回る。
ただ、（遠回りに見えても、そしてそれが最終的に解決に繋がらないかもしれないかもしれないけれど）周りからジワジワ攻めてみよう！
このように思えたのも、やはり過去の「成功体験」なのです。
誰しも諦めて「撤退」するであろう事態だったと正直思いましたが、（そして無論）そのために想定外の時間も要しましたが…
やはり、その時間私を支え続けたのは「成功体験」この一見無駄かもしれない作業を続けて行く事で「扉は開かれる筈！」と信じられなければ、とても続けられないような「緊張」の連続。
そして、遂に「その時は来た」のです。
無事に一塊となったリンパ節は腋窩静脈から外れたのです。

成功体験：これこそ自分を信じることを支え続ける最高の宝なのです。

常に「血管を破るかもしれない」、この緊張感に耐え歩み続けることができるのは、まさに私に成功体験を与えてくれた数多くの患者さん達。
その患者さん達は私に感謝してくれているかもしれませんが、実は「それ以上に」私はその患者さん達に感謝しているのです。

成功体験☆彡
如何に、これが重要であるか！
体感しました。
かつて「鎖骨下再発」で『これは鎖骨下静脈から外せない。撤退しかないのか？』という状況（つまり「撤退」に追い込まれそうになった）で、「両サイド」からジワジワと外していき遂に外せた！と過去の今週のコラムで紹介しました。（その番号を探すのがコラムも400以上ともなると大変なので）もし、解る人がいたら是非教えてください。

今回は（鎖骨下ではなく）腋窩再発
直面したのは、まるで転移して一塊となったリンパ節に「巻き込まれてしまっている」ように思える大変な状況でした。
『これは今まで見た中でも、かなりのものだ！』
（人間の防衛本能から）「出来ない時は仕方がない。リスクを冒すわけにはいかない。」と『撤退』の二文字が頭をぐるぐる回る。
ただ、（遠回りに見えても、そしてそれが最終的に解決に繋がらないかもしれないかもしれないけれど）周りからジワジワ攻めてみよう！
このように思えたのも、やはり過去の「成功体験」なのです。
誰しも諦めて「撤退」するであろう事態だったと正直思いましたが、（そして無論）そのために想定外の時間も要しましたが…
やはり、その時間私を支え続けたのは「成功体験」この一見無駄かもしれない作業を続けて行く事で「扉は開かれる筈！」と信じられなければ、とても続けられないような「緊張」の連続。
そして、遂に「その時は来た」のです。
無事に一塊となったリンパ節は腋窩静脈から外れたのです。

成功体験：これこそ自分を信じることを支え続ける最高の宝なのです。

常に「血管を破るかもしれない」、この緊張感に耐え歩み続けることができるのは、まさに私に成功体験を与えてくれた数多くの患者さん達。
その患者さん達は私に感謝してくれているかもしれませんが、実は「それ以上に」私はその患者さん達に感謝しているのです。

11/3　ふーちゃんさんへコメント
私の勘違いでなければ…
私がマンモを参考にしてエコーしたように（ふーちゃんさんは）考えている？（もしも違っていたらスミマセン）
実は、このマンモはエコーガイドで生検して確定診断した後に撮影しています。
つまり、マンモで石灰化を確認するまでもなくエコーをよーく見ると「乳管拡張＋乳管内病変＋（もしかして）石灰化病変？」と思える所見だったのです。
♯マンモは、以下の理由で撮影しました。
１．生検標本の病理医コメントで（エコーで予想した通り）「壊死型石灰化を含む非浸潤癌も見られます」とあったから。但し病理診断は「浸潤癌」でしたが…（病変の主体は非浸潤癌）
２．（病変拡がり目的で撮影した）MRI所見で「枝状（乳管を思わせる）」の所見であったため、拡がり診断として「石灰化の範囲も確認すべき」と思い（MRIの後に）追加しているのです。
　　　↑
上記でバレタ？ように、私は一般的な乳腺外科医とは異なり（そもそも）皆さんにマンモグラフィーを撮影していません。
その理由は
１．エコーで診断ができるものに対してマンモグラフィーは必要ない
２．（メディカルプラザ江戸川にマンモ撮影装置がなく）ワザワザ江戸川病院本院へ撮影しに行ってもらうのが忍びない

11878　放射線治療と抗がん剤　10/26 12:36を回答していて…
『あっ！　10/26投稿分を9日間も遅れて回答するなんて！』という批判は真摯に受けつつ。

この方は、今回回答文（明日公開？）で実に「5回目」の質問となります。
1回、1回回答していると、「また同じ質問？」と感じるのですが今回じっくりと「質問１」～（今回の）「質問５」まで読んでいるととても切なくなりました。
状況はいたってシンプル『傍胸骨リンパ節に再発しただけ』なのです。
一体何が（質問者を）絶望させ、繰り返し繰り返し（同じような）質問をさせているのか？
その原因は「絶望感」にあり、その絶望感を生み出した最大の元凶は「（その主治医と）セカンドオピニオン先の（質問者の言葉を借りると）某有名ながん専門病院の医師」にあります！！
質問者の口からは「一生抗がん剤ですか？」という『先が見えない不安』と、その「某有名ながん専門病院の医師」なる者が放ったとされる『根治を目指すのではなく、がんとうまく付き合って行く事を目指しましょう』と「緩和ケアを勧められた」とあります。
更に『きつい抗癌剤で命を落とす可能性があるから、それより楽な治療法を』とも言われています。

それに対し、質問者の（心からの叫び）『私はまだあきらめたくは無いのです』
　↑
この気持ちに主治医も、その「某有名ながん専門病院の医師」も全く応えれていない。
傍胸骨リンパ節の単独再発。彼らは（もしも自分の家族でも）こんなに簡単に諦めるのか？他人事っていうこと？
それとも、本当に諦めるしかないと思っているのか？
♯教科書的には、そうかもしれないが（根治の可能性について言えば、そのエビデンスは「新しい治療が出現」してから相当な年数が必要となることは想像できると思います）例えば、質問者はluminal typeだけど、CDK4/6 inhibitorの登場が現場を一新させました。
私が日頃から（口酸っぱく？）言っているように、一旦cCRとすれば、それを（発売から漸く6年以上経ちましたが）そのまま維持し続けている患者さんが大勢います。♯これはCDK4/6以前には「なかなか期待できなかった」ことです。

それを（その「某有名ながん専門病院の医師」なる輩の言うように）「どうせ根治はない」として（cCRとなりようがない）彼らの言うところの「優しい治療」をしていたら…
病巣は次第に増悪していくだけで、大きくなった病巣には（「優しい治療が効かなくなったから」として、遅まきながら登場した抗癌剤も（最早）太刀打ちできないことでしょう。

少なくとも「私はまだ諦めたくない」といっている患者さんに対して、本当に「どうせ根治は無い」として片づけてしまうことが正しいのか？（自ずと答えは出ている筈です）

今週のコラムで「診断」について警鐘をならすことも、「手術」について（主治医から「手術不能」と言われ諦めている人たちに）「鎖骨窩再発は手術できる」とお伝えすることも私の責務ですが、今回のように『諦めなくてもいいことを、諦めなくてもいいのです。』とお伝えすることもまた私の責務なのです。
♯責務って多いものですね。

これは驚いた！
本日回答したQA『肉芽腫生乳腺炎　完治のさせ方』

少し前に「私の治療法が少し？広まっている？」
この活動も捨てたものではないな。（だいたいこんな感じ？）のコメント覚えていますか？

今回は、まるで「この人、別の施設で治療されている風にQしているけど、実は俺の患者さんじゃないのか？」と正直疑ってしまう程の内容でした！

（以下）
—–Original Message—–
肉芽腫生乳腺炎　完治のさせ方
性別:女性
年齢:45
病名:肉芽腫性乳腺炎
症状:
投稿日:2024年10月28日

2023年2月左乳房痛、ハリとしこりが一気に出現。しこりの大きさは13センチ程度。
2023年3月には関節痛も発生し、都内の中核病院にて肉芽腫生乳腺炎の診断をうける。
2023年3月末よりプレドニゾロン30mgからスタートして、2024年10月上旬までの1年7ヶ月かけて少しずつ減薬していきました。
現在は、薬を完全にストップして約1ヶ月経ちます。

今でもまだ1-2センチ程度のしこりやハリ感が残っています。主治医からは、薬をやめてそのまましこりがなくなる人もいるし、もししこりがこなまま残った場合はマンモトームで削ると言われており、次の診察は2025年年明けを予定しています。

薬をやめてから、重痛い感じやしこりがやや固くなったような感覚の時があり、このまましこりが残るのではと感じています。

質問ですが、残ったしこりはどのようにしたらいいのかという事です。

主治医からは、マンモトームでは、全て綺麗に削るのは難しいと言われています。多少でもしこりが残った場合、乳がん検診で要精密検査が毎年出てくるのも困るし、万が一しこりの近くに乳癌が出来た場合、異変に気付きにくいのではと心配しています。

マンモトームで削る以外で、この病気を完治させる方法は他にありそうでしょうか。

私の回答は本日？掲載されるQAをご覧ください

Ｑ＆Ａ　トリプルネガティブ　術前化学療法の効果について　10/15 09:45　を回答して…

昨日、次回（10/20）生ライブ配信の内容を「診断にすべきか？」みたいにご意見を募集しておきながら今朝このＱの回答から、この「鎖骨下郭清はできない」案件を通して、手術不能と言われている方達に希望を示す事こそ急務！（と、熱いpassionを感じました）

この方も（お決まりの）術前抗がん剤のゴリ押し
♯担当医は（鎖骨下郭清はできないと明言しているのは、潔しとしても）現状の「腋窩郭清さえも負担（自信がない、もしくは大変？）」なので、とにかく「抗癌剤で手術負担を小さくしなくては！」という思惑のもと抗癌剤をやっているように（私には）透けて見えます。

ここで（術前抗がん剤の効果がどうあれ）中途半端な手術（抗癌剤前の時点で鎖骨下リンパ節まで転移があるのだから、術前抗がん剤は、本来鎖骨下リンパ節まできちんと郭清すべき）を行ってしまうと、（管理番号12103 リンパ節再発のように）鎖骨下再発するリスクを大変危惧します。
もしもそうなると、12103の質問者のように（本来は鎖骨下郭清できなかった担当医の手術が原因なのに、）『鎖骨窩再発は手術できないので遠隔転移と同じだ。余命3年だ』などと、言われてしまうのでは…

QAはあくまでも質問コーナーだから、質問に対する回答しかできませんが、答えはシンプルに「当院で手術すれば、全て解決」と言いたくてなりません。（回答でも、半分言ってる？）
どの程度遠方なのか無論不明ですが、照射も抗癌剤も（もしも地元希望なら）病院間で探せます。

今回の回答の冒頭には「何故、鎖骨下郭清ができない医師ばかりなのか？」について「手術とは、本来このようにして習得されていくものだが、この部位については第2ステップが難しい」などの説明もしています。
まさにこの通り！
指導医にとって（助手に、その手技をさせている時に）危ない！と、容易に助手を制止することができればいいのだけど視野が狭くて「危ない！」と思ったときには「もう遅い…」となりえるので怖くて、助手にさせられないのです。（失敗したのは助手でも、全責任は指導医になるので）

これら全体を10月13日のコラムから拡げて「手術３」として生ライブ配信かな？
今はそんな風に思ってます。

13日は「生ライブ配信」参加された皆様（掲示板投稿者が中心と思いますので）ご参加、ありがとうございました。

来る20日の「生ライブ配信」は（普通に考えると？　と、いうか私の負担を考えると？）今週のコラム467回目の内容となります。
ただ、本日回答した（そして本日掲載されるであろう）QA管理番号12089 解答２が私を刺激しています。
その質問文の中の
『私の場合、6月から9月の間に悪性の所見へと変化していることになるのですが』
　　　　↑
これです。
一般常識からして「3か月で所見の変化」は考えにくく、やはり初診時の所見が「そもそも癌を疑うべきだった」ものと思うからです。

QAを10年やってきて「いろいろ」思うところがありますが、やはり根本というか「基本の基」は「診断」です。
最初の「診断」が、どれくらいの悲劇を引き起こしているのか？（もしくは、「その際には解らなくても」その遅れが5年後6年後の再発に繋がっていたのではないか？←無論これは証明できませんが…）
この診断には
１．画像診断の「甘さ」
２．画像診断で（ある程度）解っているのに無駄に経過観察を選択する「弱さ？」
３．手技的な「未熟さ」
　　↑
これだかの問題があります。

何が言いたいかと言えば…
歳とると、やたら前置きが長くなりがち？で申し訳ありません…

来る20日には「診断関連とすべきか？」みたいな思いとなっているのです。
そこで、（久しぶりに）皆さんの意見をうかがいたい！
どう思いますか？

Ｑ＆Ａ　リンパ節再発

読んでもらえば解ります。
主治医は、再発が脇の下だけなら腋窩郭清すれば局所でよかったけどレベル3だと手術でとりのぞくことができないので、遠隔転移のようなものです。
あなたの状況は初発でいうとステージ3ｃなので厳しいものとかんがえておいてください、
自分の経験的に余命は3年くらいです。
みたいなことを言われました。
余命という言葉まででてきて、あまりにもショックだった

医師の技量によって患者さんの運命がねじ曲がるとしたら…
それは決してあっては行けないことだと思います。
ただ、それが現実にあるのです。

もし、これが当院であったら…
シンプルに…　
『手術しましょう。（その上で必要な全身療法があれば、それを加えたうえで）その後に画像検査をしてCRをまずは狙いましょう』となった筈です。
この患者さんの運命が捻じ曲げられることなく、当院へ辿りつくことを切に願います。