久しぶりに掲示板に登場です。
TS-1について…

これを俎上に載せたのは？
2022/11/24 術後補助療法への適応拡大以降、ＱＡにとても目につく存在となりました。
言い換えれば、多くの方が主治医に勧められて「その存在に戸惑っている（納得していない？）」ように見えます。
★それら多くのＱに回答しているうちに、 11387「TS-1について」の主治医のように、『ホルモン療法だけでは心許ないけど、点滴の抗癌剤（TC/EC)をやるほどではない』と考えて、選択されているケースとpN2以上で点滴抗癌剤（TC/EC/EC+docetaxel)をやった上に『更に治療を行いたい、（その場合hormone + CDK4/6 inhibitorなんている甘っちょろいものより）適応があるんだから抗癌剤であるTS-1がいい』という両方のケースに大きく分かれます。
コラムに記載した通り、前者は（そもそも抗癌剤の上乗せがないなら）潔くhormone単独とすべき（つまりOncotypeDX low risk)であり、後者は臨床試験のエビデンスからは（TS-1ではなく）CDK4/6 inhibitorをchoiceする方が理論的に正しいのです。（コラム417 参照のこと）

ここでふーちゃん2626says:　2023年10月29日 at 10:36について回答します。

１．大前提にあるのは、
（OncotypeDX）high riskで再発率を下げるのは
（TS-1ではなく）anthracycline or taxaneである
ということ？
⇒これは、「その通り」です。

にもかかわらず、ホルモン＋（anthracycline or taxaneではなく）TS-1を勧められちゃうケースがあるということ？
⇒これは「勘違い」では？
　OncotypeDXでhigh riskだった場合には普通にanthracyclin or taxaneを勧められた上に、追加としてTS-1を勧められていると思います。

２．その（anthracycline or taxane）あとに
追加するならどうするか？
ここでも”オススメ”はTS-1ではなくabemaciclibということですね？
⇒その通りです。

TS-1の臨床試験では対象者が、anthracycline or taxaneの治療済の方が半数以下。
⇒その通りです。

anthracycline or taxaneをやってみないことには
TS-1の”追加効果”があるかどうか明確ではない、ということ？
⇒ここが、「伝わっていないなぁ」ともどかしいところ（言い換えればTS-1特集を２回連続でやった理由とも言えます）
★臨床試験の対象として、POTENTが何故（monarchEのように）全例anthracycline or/and taxane既治療とせずに半数も(
それら）抗癌剤未治療を許容したのか？
⇒抗癌剤未治療であれば有意差が出そうなのは予想できます。
よく考えてください！　抗癌剤していない群と（TS-1という）経口抗がん剤を追加した群では、（抗癌剤が効くタイプでは）その差が大きい結果となりますよね？
それに対して、抗がん剤既治療同士では（既に点滴抗がん剤が効いていた後なので）TS-1を加えても「殆ど伸びしろがない＝差が大きくはならない」ということはご理解ください。
つまりPOTENT試験で、もしも対象を（monarch試験のように）全例点滴抗がん剤既治療同士としてしまうと差が出ないとなりえるのです。

abemaciclibの臨床試験(monarch)では対象者が、anthracycline or taxaneの治療済の方が95%以上。
anthracycline or taxaneのあとに
abemaciclibを追加することに効果があることが証明されている？
⇒まさに「その通り」です。

つまり　点滴抗がん剤の後に「本当に使って効果があるのか？」に正々堂々と「真っ向勝負」しているのはabemaciclibであり、TS-1は、それを敢えて避けていると私は解釈するのです。

長文失礼しました。

水曜日の初診で生検まではやらなくなった…
先生が以前のコラムかブログで書いておられたと記憶しているのですが
⇒さすが、ふーちゃん2626さんですね。

その通りです。
基本的には、（その場で）市川生検枠（金曜日夕方or 土曜日朝）に予約をお取りします。
但し、実は例外があります。

例外１．明らかな癌であり、かつある程度大きい
⇒「ある程度」と曖昧な表現をしていますが、小さな病変であれば（その日ではなく、それでも通常翌週までですが）市川予約としています。
★大きさの要素は、「緊急性」の面もありますが、もう一つの側面（組織診の容易さ）もあります。
⇒大きいと（殆ど無造作でも）簡単に狙えるので時間がかからない＝その日の他の予約外や予約患者さん達やスタッフに迷惑がかからない
⇒これが小さい（5mm以下）となると、（私は100%確実にしか行わないので）、自ずと「少々時間をかけても、最適なルート」を選択して100%確実に行います。これが状況によっては時間がかかるのです。
無論、腫瘤非形成性病変のような広範囲で不均一な病変だと（ＣＥＬＥＲＯではなく）ＭＭＴＥで広範に採取しなくては100%確定診断とはならないので、もっと時間がかかります。

例外２．明らかな癌であり、かつ十分ご高齢
⇒後日市川までご足労してもらうには倫理的に？心苦しいので、その場で組織診してしまいます。

例外３．十分すぎるほど？遠方
ただ、これは上記例外１との総合判定となります。
基本的に良性を疑う場合には（やはり）後日市川予約としています。
★その日の予約外の混雑ぶりにも左右されます。（北のフネさんが来院された日の様に空いていれば…）

皆さん、おはようございます。
手術開始５分前なので急いで入力しています。

今朝、回答していて…（これから掲載予定）
『2023年05月15日1　手術までの期間について(その他不安な事)』
（あとでＱＡが掲載されたら全文を確認してもらいたいのですが　＊公開されました。リンクを設定済です。）

１２月に近くのクリニックで8mmのしこり
　　↓
３か月後の３月１５日に再診して３月２９日針生検して乳癌の診断

そしてその医師から『悪性度が高いから早く大きな病院で治療をした方が良い』

どう思います？？
３か月も無駄に（何故、経過を見る必要がある？？）放置しておいて、挙句の果てに「早く治療をしたほうがいい」だと？？
１２月の時点で針生検すれば、なんてことも無かったのに…
３か月も放置したのは「お前の方だろ！」
そう思いませんか？
★昨日、公開した今週のコラムの関係で、この手の話に（いつも以上に敏感となり）掲示板に書かずにはいられませんでした。
次の患者さんからは、こんなことが無いようにお願いしますよ！（厳に）

（以下、一部抜粋）
昨年、12月に家の近くのクリニックで8mmのしこりが発見されました。

3か月後の3月15日に再度診察を受け、3月29日に針生検をして頂きました。

その結果、4月8日に浸潤性乳管ガン充実型グレード3と言われ、先生から「悪性度が高いから早く大きな病院で治療をした
方が良い」との事でガン専門病院を紹介して頂きました。

今日は連休中日、貯まっていた（どうしても動画などがあると、後回しになってしまう）ＱａｎｄＡを回答していました。

その中で（公開は５月８日以降となります）
質問者の主治医の以下の発言
①いずれにせよこの浸潤性微小乳頭癌はかなりたちが悪く予後
も悪いしリンパ節転移が顕著といわれ
②このタイプの癌だから顕微鏡で見たら恐らく転移しているだろうと言われました。
　　　　↓
　これらの無責任な発言により（質問者は）
悪い結果が続いていた事もあり、頭が真っ白になりました……。

しこりが突然出現したように思えて
⇒これはコラムでも何度かコメントしていますよね＿？
乳管内にベターと拡がってから（この間は気付きようがない）シコリとなるので、このように感じてしまうだけで、決して突拍子もなく増大しているわけではない

・脇に転移が1つでも見つかった場合には遠隔転移の可能性がある
⇒この「極めて無責任な」発言！！
リンパ節転移（もしあったとしても）と遠隔転移は無関係
何故なら前者は「リンパ管を通しての（リンパ行性）転移」であり、後者は「血管を通しての（血行性）転移」だから。

しかもこの医師はこともあろうか？
『・現在は2Aであり、転移があったら2Bになる（しかしステージはあまり意味がなく、2Bになったらステージ4を視野に入れて欲しい）』
⇒リンパ節転移があったら、ステージ４を視野に入れろとは…
質問者が余りにも可哀想。
なんて、無責任な発言なのか？？

そう思いませんか？？（質問者は結局ステージ４の可能性が高いと思い悩んでいる！！）
どうにも腹がたったので、（ＱＡの公開前に）書き込んでしまいました。

カード

最近偶然耳にした医師達（お二人とも女医さんでした）の会話
『今日、午後から細胞診するのよ。不安だからあなた同席してくれないかしら？』
『いいですよ。どの位の大きさなのですか？』
『1.2cm位だったわ。　そんなに小さくないからやり易そうなんだけど、でもちょっと不安だから。いい？』
『もしも何だったら、私がやりましょうか？（私の外来に引き取りましょうか？）』
『いえ、居てくれるだけでいいのよ。もしも途中で難しそうだったら替わってくれる？　やっぱり自分でもできるようになりたいのよね。』

皆さん、この会話「研修医」のような若い医師を思い浮かべていますか？
いや、それが５０歳代と（敬語を使っている）４０歳代の会話なのです。

患者さんは医師を選べないのか？
そして話は飛びますが今週のコラム 390回目
患者さんが望んでも、必要なカードが提示されない。
そして、そのうちの（僅か、0.0…％）だけが乳プラに辿りつく実状。
無論「小さいなら、（怖いから）経過観察を望みます！」みたいな選択を否定はしません。
ただカードは提示されるべきだと思うし、（それが自分自身、無理な医師なら）いっそ、「5mm以下でもご希望ならば生検して100%診断する」っていう医師がいるけど、（もしも希望するなら）乳プラの「確定診断希望メール」しちゃいなよ。
何て、患者さんに言ってくれればいいのに！
　　　↑
患者さん自身が経過観察が当たり前だと思ってしまえば（つまり「生検という選択肢に気付かない」）自ら検索することもないのです。
医師が（自分には無いカードだとしても）そんなカードが（世の中には）あることを示してくれない限り患者さんは選択さえもできないのです。

同じことを何度も言っているようで恐縮ですが、
そんなカードが存在するということと、それと（実はこれは重要なのかもしれないと、今更ながら気づいたのですが）実例を挙げて、そのカードが信頼に足るものであることを明示する。

そんな思いで今週のコラム　390回目を書き上げました。
現実にあった話
「5mm以下でも100%確定診断している」という事実を紹介することは、きっと誰かの心を動かしてくれると信じて…

皆さん、おはようございます。
つい先ほど掲載した「今週のコラム 389回目」を読んでから、再度こちらへ戻ってもらえば幸いに存じます。

乳癌再発　「もう一つの選択肢①」鎖骨上編（題名仮　少し硬い？）まず、「もう一つの選択肢」をKey wordとするシリーズの初回はこれにします。（以下、着想なのでザックリお読みください）

皆さん、こんにちは江戸川病院　乳腺センターの田澤です。
人生は選択の繰り返しであり、またその人生は時にカードゲームに例えることができます。
担当医にカードがないが故に、あなたに（与えられるべき）選択肢が与えられなかったとしたら…

（実例）
Aさん　鎖骨上リンパ節再発を担当医から告げられました。
PETを撮影し（鎖骨上リンパ節再発以外に）再発部位はありません。
Aさんからの「手術して欲しい」の再三の願いも担当医からの『鎖骨上の手術はレアだから…　ガイドラインにもないし。』で拒絶されました。
どうしても手術して取ってしまいたい！　その強い意志で当院に辿りつきました。

私は診察し、「これは手術可能だ」そう判断し手術しました。
術後更なる再発予防として「放射線」⇒「全身療法」（これは、遠方なので地元で）を行っています。

あなたの担当医が「手術ができる」というカードを持っていなければ、「手術」という選択肢があなたに提示されることはありません。
私も昭和の人間です。「人生いろいろ」と昭和の歌にあるように「患者さんの希望もいろいろ」だと理解しています。
そもそも、あなたが「手術は怖いから、絶対嫌だ」という人でなければ「手術」という「もう一つの選択肢」があることを知ってもらいたいのです。

YOUTUBEの時間的には、ここまででしょうか？（無論、PET画像などは示します）
そして、最後にこのような　注）を記載する（つもり）です。

私のガイドラインの解釈など、詳細は「今週のコラム 390回目」をお読みください。

（以下、そのコラムの中の記載）
ガイドラインについての私の解釈をお示しします。

まずは、乳癌診療ガイドライン　治療編2022年班p356 より抜粋（以下）
鎖骨上リンパ節再発の外科的切除は基本的には勧められない
これだけを読むと、「手術は勧められない⇒やっては駄目」のように皆さん感じるかもしれません。
ただ、この記載のあとの「解説」を読むとかなり印象が異なります。
「解説」の要点
１．外科手術を含めた局所療法の意義に関する前向き臨床試験も行われており、鎖骨上リンパ節再発に対する外科的治療の考え方も以前より変化していく可能性があり、更なる研究の蓄積が期待される。
（実際に）放射線療法や何らかの外科的切除を加えることにより、局所制御を良好に保つことが出来た群や完全奏効が得られた群で予後良好であるとの報告も散見する。
２．論文はないが、手術を行うことで非手術に比べて腋窩リンパ節郭清以上に術後合併症は多くなる可能性があり、入院手術コストが増えることも明らか。
　　　　　　↓
　つまりガイドラインで「外科的切除は基本的に勧められない」とした根拠は
①外科的切除による予後改善の「前向きランダム化試験のエビデンスが存在しない」ので、推奨する根拠がない
②術後合併症が多くなる可能性があり、（そのリスクを考えると）推奨できない

実際に（現在行われている前向き臨床試験の結果が出て）「手術することで予後が改善する」という結論が得られたとしても…
手術というカードのない医師から、（たとえガイドラインが変更され、「手術が望ましい」となったとしても）あなたに、その選択肢が提示されることは無いのです。

そしてガイドラインについては『ガイドラインは絶対か？』という有名な文章から以下を引用して、この章を終わりにしよう。
（以下、引用）
治療指針の合理的側面を踏まえた上で、目の前の患者にふさわしい治療を機動的に考える結果，当該治療が指針と一致しない場合はしばしばある。それが真に患者の幸福を願う治療であることを忘れてはならない。

今週のコラム 388回目
YOUTUBEの内容
「総論⇒各論の流れ」、まとまっていて非常に論理的だ。
そう（土曜日には）満足していました。

ただ、ふと思いだしました。
私をYOUTUBE再開に駆り立てたのは
『世界に誇るべき江戸川病院の放射線治療』というインパクトだったと。

果たして今週のコラム 388回目のような「総論」が必要か？
むしろ、論理的組み立てこそ「コラムに丸投げ」（つまり、興味のある人には後日にこのコラムを読んでください！的にして）
YOUTUBEはあくまでもパッションの場なのでは！

YOUTUBEでは、私が言いたいことを前面に出して（逆に言うと、それだけをお話しして）それの位置づけは今週のコラム 388回目～3○○回目までを読んでご理解ください。
というところでしょうか？

ただ、私がいいたいこと（つまりパッション）を前面に出す際には、（患者さんもいろいろなのだから）「こういう選択肢もあります」という選択肢は出すべきだ。という表現であり、「このような選択肢を出さないなど、（その医師は）けしからん」にならないような配慮がより必要になりそうです。
　　　↑
このような「配慮」をしながら、どうやれば（私自身が）満足できるような（YOUTUBEの）内容となるのか？

さて、YOUTUBEの骨子も固まったことだし、今日は土曜日だけど１日早く「今週のコラム」を書き上げました。
実際のYOUTUBEは、コラムを先行させてその最後に「今週のコラム　38○回目をご参考にしてください」と入れましょう。

題名としては皆様からいろいろ提案受けましたが、「もう一つの選択肢」としてみました。

そして、ここ掲示板は（YOUTUBEとは異なり）オフレコのようなもの（？）なので、少々　YOUTUBEに書けない（書かない方が無難な）愚痴を。

外科医（癌種は何であれ）たるもの、手術をしていて目指すべきは「完全」切除（医学用語でいう「治癒切除」）です。
主病巣やリンパ節など癌を手術する際に「取りきって見せる！」この思いが外科医を動かします。
我々古い世代（と、なるのだろうか？）の乳腺外科医はそもそも「外科医」であり、そしてその後の専門分野の選択としてそのの主戦場を乳腺としてきました。

それが次の世代以降は「外科医」としての自覚がない？
外科医としてではなく、最初から「乳腺科（外科）」のようなノリで乳腺外科医となり、「乳腺で大事なのは薬物療法だ！」として「癌をとりきってみせる」という気概に欠けているのでは？
そう思えるのです。
★再発手術はハードルが高いとしても、鎖骨下郭清をやらない、「鎖骨下郭清は（手技的に）危険だし、そこは（手術せずに）術後照射する方が楽」という医師達。
「治癒切除」に拘りはないのか？
（再発ではない）通常の鎖骨下郭清ができない医師に「再発手術」の選択肢はない。
薬物療法の選択肢が増えたとしても、やっぱり目に見える病巣は切除するのが一番確実。
それを求める患者さんが存在する限り、その選択肢があることを発信したいのです。

連日投稿、またまた失礼します。
因みに手術日（月と金）の朝は（火水木の外来日と違って）心身ともに？外来日（火水木）の２割増？位調子がいいので、本日の投稿は一味違うかもしれません。　少しだけハイになってる？

と、前置きはここまでとして本題です。
『どのように表現すべきか？』皆さんからの（掲示板での）レスポンスが本当にありがたい！　とても参考になっています。
その中で（昨日までよりは）スッキリした頭でYOUTUBEの構想を練ってみました。

主題は「選択」となります。
タイトルについては（以前に管理者より）閲覧数を考えると、タイトルの中に「乳癌」という文言が入るべき。という原則があります。

○タイトル（仮）　乳癌　あなたの選択　１．総論
○内容
まずは私の考えから…
「診断」と「治療」やはり、これは分けた方がいい。
以前よりご指摘のように時間がコンパクト（２分半が目安？）な方がいいことと、一度に２つのこと（主題）を入れると内容がゴチャゴチャになり頭に入ってこないかな？
その上で、今考えているのは
①「総論」
そもそも何故「選択があること」を伝えたいのか？
♯治療にはガイドラインというものがある。
「ガイドライン」とは専門医が知っておくべき「最低限の治療水準」であり、（その上で）個々の患者さんの希望や病状に「より合致する」治療水準が存在している。

時に、「最低限にすぎない」ガイドラインを盾にして、患者さんの希望がシャットアウトされてしまうことがあります。

今回のテーマは「選択」です。
あなたが（主治医に）提案されなかったとしても、実は「より、あなたが求める（あなたに寄り添った）選択肢があるかもしれないのです。

今回は「総論」となります。
次回より「各論」として具体的な内容をお話しします。

次回（予定）
○タイトル（仮）　乳癌　あなたの選択　２．診断

症例①微細石灰化　（ST-MMTが無い病院で）提案された「経過観察」という選択肢、他に選択肢は無かったのか？

症例②5mmのシコリ　（小さいから針で刺せないと）提案された「経過観察」という選択肢、他に選択肢は無かったのか？

症例③血性乳頭分泌　（エコーなど画像上、腫瘍がないから）提案された「経過観察」という選択肢、他に選択肢は無かったのか？

第３弾としては「治療」となります。
無論（今までの流れを全て把握している皆さんには推測ついていると思いますが）リンパ節再発です。
今回は、「鎖骨下リンパ節再発」「鎖骨上リンパ節再発」に焦点を充てます。
ここは「診断」よりは、やや気をつかう？ところ

鎖骨上は「手術」という選択肢があること。
ただ「手術」は、その執刀医の習熟度に大きな差が出る治療であり完全な標準化は難しい。
♯ここで（前回のような）乳癌診療ガイドラインの引用を行い「何故、手術がガイドラインに入らないのか？」私の解釈を加える。

そして大事なことは、
（その担当医自身が自分の手術手技に自信をもっていないかぎり「手術という選択肢がある」という選択肢を示されないことが多い現状がある。
この動画で言いたいことは、まさにここです。
『主治医からの提案、本当に他には選択肢がないのか？』

ここで実例

ここまでで「time over」かな？（実例提示までの説明に結構時間かかりそうだから）
（鎖骨上が３．治療vol. 1）とすれば、鎖骨下再発は治療vol. 2とした方が良さそうですね。
鎖骨下に関しては、鎖骨上とは若干アプローチが異なり
初発手術としての「鎖骨下リンパ節郭清」を行わない（やったことも見たこともない）乳腺外科医からの提案には、（当然、自分ができないからという理由で）「手術」という選択肢を示されないことが殆どである。
「あなたの担当医が鎖骨下郭清の手技ができないからといって、手術という選択肢がなくていいのか？」
　　↑
　こういう視点でしょう。
★私が「選択」同様に強調している「立ち位置」に気をつけて、それらの医師を批判するのではなく、たんに他に選択肢があることを強調しましょう。

連日の投稿、失礼します。
まずは鎖骨上リンパ節再発に対する手術についてのガイドラインを記載したコラム362から引用

・ガイドライン（乳癌診療ガイドライン　2022年版）ではどうなっているのか？

１． 外科療法

FRQ8 鎖骨上リンパ節再発の外科的切除は勧められるか？

→鎖骨上リンパ節再発の外科的切除は基本的に勧められない。

但し、このステートメントには以下の問題点がある。

１－①鎖骨上リンパ節再発に関してランダム化比較試験は存在しない

１－②後ろ向きの症例集積研究しかないが、放射線療法や何らかの外科的切除を加えることにより局所制御が保つことが出来た群や完全奏効（CR）が得られた群で予後良好であるとの報告が散見

１－③論文はないが、手術を受けることで、非手術に比べて腋窩リンパ節郭清以上に術後合併症は多くなる可能性があり、入院手術コストが増えることも明らかである。

★結局、この「外科的切除は基本的に勧められない」理由として（このガイドラインで）語られているのは、

「外科的切除をすることで予後改善するという明らかなエビデンスがない」のに対し、「術後合併症が多くなる可能性があり、入院手術コストがかかる」からと結論している。

↑

実際に（後ろ向きの症例集積研究ではあるが）予後良好であるという報告があるのだから、本来なら「基本的に勧められない」ではなく、『外科的切除が予後を改善させる可能性はあるが、（ランダム化比較試験は存在しないため）現時点で積極的に勧める根拠には乏しい』が正しい表記ではないでしょうか？

★★実際に、このガイドラインでは、その下の方に以下の記載がある。

１－④外科手術も含めた局所療法の意義に関する前向き臨床試験も行われている（NRG-BR002試験、NCT02364557試験）鎖骨上リンパ節再発に対する外科的治療の考え方も以前より変化していく可能性があり、更なる研究の蓄積が期待される。

１－⑤同側鎖骨上リンパ節の単独再発に関する直接性の高い前向きランダム化試験のエビデンスは存在せず、予後への影響が明らかでないためCQとして取り上げるには時期尚早との意見が出された

１－④、１－⑤の（ガイドラインの）記載を見ても、「基本的に勧められない」は言い過ぎであり、「まだ不明である」とすべきでしょう。

上記から導かれるのは（私を含めて）鎖骨上リンパ節を切除することが予後を改善すると感じている乳腺外科医は存在するし、実際にそのような報告もある。
ガイドラインとして「基本的に勧められない」とする明確な根拠はなく、実際にそのようにしている理由は
鎖骨上リンパ節切除を行える乳腺外科医が極めて限られており、（未経験者が）それを行った場合には（その手術に伴う）合併症のリスクが計り知れない。
ということでは？

患者さんの選択　「治療編」
鎖骨上リンパ節再発
（特に）そこにしか転移が無い場合には、それを手術して摘出することで根治の可能性を拡げるという方法がある。
ただ、この手術は一般的には行われていないので、それに熟練した乳腺外科医に行われるべきである。

上記を理解した上で、
（たとえ、主治医が自らその手術手技ができないからという理由で手術の提案をされなかったとしても）ご自身が手術を希望される場合には、それを「選択肢とする」ことができます。
無論、（主治医のいうように）「手術不能」として薬物療法だけを選択することもできます。

★大事なことは、「手術が無駄」などというエビデンスは勿論なく、患者さん自らが「手術で摘出したい」という思いがあれば、それは（主治医の考えだけで）否定されるべきではないのです。