１１月後半にしては、暖かい土曜日の午後３時
セブンイレブンのサラダパスタって、何気に旨い。「鯖」「豚角煮」「牛タン」を添えて…
GIGAレモン亡き後、無糖チューハイはいろいろお試ししています。
今のところは「ウメ」かな？
〇 本文
「診断」と一言でいっても、様々な角度の問題点があります。
具体例を供覧いただき、自分を守るためには何が必要なのか？考える機会になれば、これ幸いです。
今回は主として「画像診断の問題点」にspotを当てます。
①１年半、経過を見て（育て上げてから）診断（浸潤性乳管癌）された例
2022/5 7mm⇒2022/11 6mm 前医からの画像提供なし
2023/11 11mm ♯このような「最初の半年」は誤差範囲となってしまうことも多く、ここで「１年」とされ（この症例のように）結局「１年半」経過観察（放置）されることも、しばしば。
②検診で「線維腺腫疑い。要精査不要 １年後」とされ、１年後に浸潤性乳管癌と診断された症例
初回 10mm
♯1 この画像で「線維腺腫疑い」？
そもそも、この画像判定に問題大ありです。
１年後、22mm
これで「慌てて」要精査となったわけです！
♯1 について…
線維腺腫疑いで要精査不要とするためには、
以下のように「扁平」＋「境界明瞭」の２つの条件が必須と考えます。
扁平ibroadenoma(FA)
これなんかも上記の条件
「扁平」＋「境界明瞭」を満たしていると言えます。
ただ患者さんが希望すれば「生検すべき」であり、実際に生検して「ＦＡ］と確認しています。
それに対し「境界明瞭」でも「扁平ではない」場合には「ＦＡ」と決めつけてはいけません。
ということで、これは「扁平ではない＝線維腺腫とはいいきれない」ということで（当然、私は）生検してます。 結果はＦＡ
「張りのある」ＦＡ
線維腺腫として要精査としなくてもいい条件が「境界明瞭」「扁平」を理解して頂いたうえで、以下の症例を供覧ください。
③検診結果は「線維腺腫疑い」しかし（自らの意思で）気になり当院受診して浸潤性乳管癌の診断となった症例
これを「線維腺腫疑い」としたことをどう思いますか？
明らかに「扁平でもない」し、（そもそも）綺麗な楕円形でもなく周辺が「ゴツゴツ」
画像診断として問題あるよね？
検診で画像見ている医師って、どういう人たち？
検診の医師について「赤裸々な」事実をお話ししよう。
まず、我々のような（敢えていいますが）臨床経験豊富な乳腺専門医が（検診機関へ）バイトに言って画像読影することはありません。 ♯単純に忙しいため
例えば、私は（そんなバイトをする気は全くない。「お金が必要無い」というのではなく「時間がない」）
それでは、実際に検診機関などで読影しているのはどういう医師？
マンモとエコーで異なるよ。
簡単に言えば「マンモは簡単（読影資格があればいい）」だけど「エコーは簡単ではない」
マンモグラフィーには、そもそも「認定制度」がありこれは簡単なので（乳腺の診療を全くしない）一般外科医も殆どその資格を持ってます。
乳腺の診療をしないのに、何故「一般外科医」がマンモグラフィー読影医の資格を取るの？
下世話な話になるけど…
お金のためなんだ。
若い時期、大学病院勤務だとバイトをしないと食べていけない。
このバイトとして「マンモグラフィー読影」は結構人気がある。
内科医は（バイトとして）「外来診療」と言う選択肢があるけど、外科は（そもそも）手術がメインで「外来診療」というバイトが基本存在しないという事情もある。
と、いうことでマンモグラフィーの検診の読影は「一般外科医」と（若くて収入的にバイトが必要な）「乳腺外科医」が行っているのが実状。
♯ただマンモグラフィーは「存在診断だけ」だから、大した問題にはならない。
つまり「質的診断を求められていない」だから簡単であり、誤りも少ないと言える。
これに対して乳腺エコーはどうかと言うと…
（乳腺診療をしていない）一般外科医が行うことはまずない。（マンモグラフィーのように読影「資格」で守られていないから。）
それでは、誰が読影しているのか？というと…
その検診機関によって、ほぼ以下の２通りとなります。
１．検診専門医
無論「乳腺外科医でもなく」ただその検診施設に勤務している医師
２．診療に未熟な（若い）乳腺外科医
主として「大学病院」所属なので収入的にバイトが必須であるため
無論、診療経験は浅い
上記、②③のような誤った画像診断は我々のような（診療経験豊富な）乳腺外科医にはありえませんが、上記のような「検診読影医」には時として起こってしまうのです。
ただ、以下のような例外もあります。
乳腺専門医が、これでは…（乳腺専門医という肩書の虚しささえ感じてしまいます）
④乳腺専門医が「細胞診」をして「線維腺腫（ＦＡ）］と診断し、半年後経過観察などとしたが、（患者さん自身が）「とても心配」として当院受診し浸潤性乳管癌と診断された症例
因みにこれは…
この症例の問題点はとても、とても深～いと言えます。
１．何故細胞診？
乳腺専門医だったら、この画像で「癌を疑わない」こと自体アンビリーバブル！
巷で細胞診を選択している人たちの多くは、「癌では無いと思うけど念のため」という使い方のようだからです。
２．これで外す？
この大きさ（15mm）です。
これで外された日には… 患者さんも堪ったもんじゃないですよね？？
３．何故（再検ではなく）経過観察としたのか？
繰り返しますが、この画像で（安心して？）半年としていることが理解できない。
♯時々ＱＡでもありますが… 癌を疑っている場合には（細胞診なり組織診で良性と出ても）自分自身の手技の精度に自信がもてずに「３か月後に再診」などとしてますよね？
⇒これ自体、「どうにか、してくれ！」って思うけど、この乳腺専門医はそれより「更に上をいく」と言えます。
（画像上、癌を疑うのであれば）本来なら「自分の細胞診が下手（信頼できない）ことを自覚して」細胞診の再検もしくは（今度は）「組織診」すべきでは？
どう解釈したらいいものか？
「生検手技が下手」な乳腺専門医が多いのにはウンザリしているけど、そういう人たちも画像診断「だけ」はまともといえる。
しかし、この場合には
精度と言う意味では（どう考えても「小さい」とは言わせない15mmを外す）『とんでもない精度の低さ』
画像診断と言う意味では『これは癌の可能性が極めて高い』という判断をしていない。
こういう人が開業しているのだから、皆さん気をつけなくてはいけませんよ。