梅雨時にしては、週末屋上行けてます。
これだけでも感謝です。
高知からの乙女鯛
鯛鍋です。
（隠れてますが）舞茸、シイタケにキャベツ、そしてニラとニンニクの芽
「〆のラーメン」ならぬ、鍋の具とスープをそのまま使ったラーメン
これぞ、鯛ラーメン
この季節には鬼レモンが合います
そして日曜日！
いい天気！ 体感は夏そのもの
鶏鍋！
昨日の鯛鍋からの味変
鯛の出汁と鶏の出汁！
最高のハーモニー！
ラーメンに最高です。
パンは（コーヒー色していますが）トースト時間が少々長すぎただけ（（笑）
因みに、この日差しで私自身もかつてのシャネルズのように（古！）トースト色に…
この食パンはパン屋で焼き立てだったので、２斤そのまま購入（熱すぎて１斤に切るのを断られた）
〇 本文
前回予告では345回目に引き続いて 『局所療法が有効な血行性転移 骨転移vol. 2』の予定でしたが…
Passion!
自分の中の何かに突き動かされて、急遽内容を変えることにしました。（上記は347回目かな？？）
複数の要因がありました。（そして、短期間に重なりました）
要因１．出版社から贈られてきた「広告掲載のご案内」の文言
頼れる「乳腺センター」 診断からメンタルケアにいたるまで、包括的な乳癌治療を施す
要因２．他院のMMTEで「鑑別困難」となった患者さんが当院MMTEで「いとも簡単に」乳がんと確定診断となった
♯これ自体は、日常茶飯事ですが他の要因と時期的に重なったので、いろいろ考えさせられたのです。
要因３．管理番号10350「レベル3リンパ転移にて術前抗がん剤」を回答した。
要因４．地元で「手術不能」と言われた患者さんを手術した。
最初は、（上記）要因２を例に挙げて（私から言わせれば）最も簡単だと思われるMMTEでさえも、現実に上手くできない医師が存在すること。 そこに気付かないと早期診断が得られないこと。それが最終的には「最大のターニングポイントと言える」ことをお話ししようと考えていました。
ただ、『それならば、今までも（コラムなどで）散々（私が）嘆いてきたこと』
新鮮味がない！
しかも（上記他の要因も近い時期に重なり）『それだけでは十分ではない！』『根本的に間違っている！』
そんな思いで溢れてきたのです。 これが冒頭で言うところのpassionなのです。
熱いね！
それでは、まずは要因２（実例）から聞かせて！
Ｏｋ
そもそもはsecond opinionから話がはじまったんだ。
（前医での）要点は、画像上怪しけどMMTEしたらold fibroadenoma（陳旧性線維腺腫）の診断となった。
しかし、（どうやら前医自身、その手技に自信がもてないらしく）患者さんに「外科的生検」を勧めた。
そこで患者さんが『外科的生検が必要な状況なのか？どうしたらいいのか？』とsecond opinionで当院受診したのさ。
なるほど！
MMTEで診断がつかないってことは、余程（診断するのに）難しい所見ってことなの？
echo画像
不整形 1.2cm
doppler ultrasonography
血流は殆ど目立たず
echo画像は…
かなりの不整形で「癌を疑う」所見
fibroadenomaは閉経して「陳旧化」すると（画像上）歪んでくるとはいってもね。
腫瘤非形成性病変でもなく、大きさも1.2cm程度。
（私の経験上）MMTEで「病変全体から満遍なく採取できる＝確定診断できる」病変と判断。
それでsecond opinionの（前医への）返事で、
『画像上１ｃｍ程度の病変なので、当院でＭＭＴＥすれば診断は確定できると考える。』と、送り返した。
ヒューヒュー！
（前医からすれば）まるで「アンタの腕が悪いだけですよ。私なら簡単に診断できますよ。」って、言われたも同然だよね！
怒ったんじゃないの？
相手の反応は不明だよ。（電話とか、直接話したわけではなく）あくまでも手紙の郵送だからね。
ただ（私の頭の中で）失礼にあたるとか、そう言う問題ではなくて重要なのは「患者さんのために、もっと精進しなくてはいけない」と自覚して欲しかったんだ。
（同業者である私から）ズバッっと言われることで「なにくそ！」って「やっぱり、今のままではいけないんだ！」って促したかったんだ。
まぁ、そのくらいの気概がある医師だったらいいけどね。（現実は、どうなることやら？）
それで、結局どうなったの？
後日、その患者さんから「確定診断希望」が来たので市川でＭＭＴＥしたよ。
病理結果は、あっさりと「浸潤性乳管癌」
echo画像から（当然）予想はしていたけどね。
んー。
前医でのＭＭＴＥで何故「old fibroadenoma」という結果になったんだろうね？
説明つくの？
ＭＭＴＥの「狙いを外した」としか説明できないよね。
ただ、「１ｃｍもあるシコリ」を外すようでは患者さんが可哀想だし、今までも同様の「被害？」を受けた患者さん達が大勢いることになるから…
何とか、ならないものか！
〇 私にできること
私が、（それら）平気で？針生検の狙いを外す医師を「まともに診断できるように」訓練することは現実的ではないから…
私にできることは「患者さん側に啓蒙すること」なんだよね。
それが、今回のコラムの目的とも言えるのです。
要因３については？
まず、そもそも題名の『レベル3リンパ転移にて術前抗がん剤』が問題を露わにしている！
おっ！ かなり怒っている（不満に思っている）ね？
プンプンプン！ その通り！
更に言うと、以下の２つ（Ｑより引用）が非常に気に入らない！
（以下、管理番号10350のＱより引用）
１．場所はCTの結果よりレベル3で鎖骨静脈に近い
２．血管も近く手術は危ないので術前抗がん剤（タキサン系12w→アンスラサイワン系12w）を実施し小さくしてから手術を実施する
★１については、そもそもCTではなく（術者の目で）エコーして評価すべき！
レベル３リンパ節は（そもそも）手術して取れるものだし、それは「術者自身が行うエコー」で確認すべきなのです。
★２について…
レベル３リンパ節（鎖骨下リンパ節）郭清が「危なくて、手術できない」っていうのは、情けないどころか患者さんの運命を捻じ曲げかねない！
術前抗がん剤で誤魔化さずに、きちんと郭清してあげなさい！ そう言うことです。
外科医としてのプライドがないのかねー？
困ったもんだね。
要因４については？
これはね。
要因３とも問題点は似ているとも言えます。（無論、別の症例です）
この患者さんも（要因３の患者さん同様に）『レベル３（鎖骨下リンパ節）に転移しているから、手術はできない。術前に抗がん剤するしかないよ』と言われた。
で、（担当医の言われるがままに）術前抗がん剤したんだね？
そうなんだ。
担当医に「それ（術前抗がん剤）一択しかない！」的に言われたようで、他に選択肢が無かったようだね。
ただその抗がん剤の副作用がとても酷く、『絶対に抗がん剤はもうやりたくない！』となった。
どうにか手術して欲しいと、頼んだのだけど頑として手術してもらえず（その技術が無いのだから仕方が無いとも言えるけど…）
そして、『うち（この病院）で手術できないと言っているのだから、県内（西日本）どこを探しても手術はできないよ。』の言葉。
このまま「抗がん剤もできない」そして『手術もしてくれない」状態で治療に対するモチベーションが下がって放置！ なんてことになったら…
そこが癌の怖いところ！
ただ、幸い（本当に幸いだった思うけど）乳がんプラザに出会ったのです。
実際、どうだったの？
手術不能な状態？
とんでもない！
確かに、レベル３リンパ節はゴロゴロしていたけど、きちんと「視野」を確保して綺麗に切除しました。
青大将（鎖骨下静脈）にへばり付いてはいても、視野さえきちんととれれば何てことはないのです。
★同じレベル３リンパ節の手術でも「再発」の場合には（コラム342でも書いたけど）瘢痕によって青大将から容易には外せない！ことで難易度が全く別次元となります。
★★今回のように、どんなにレベル３が青大将に被さっていても、初発であれば手術はできるのです。
この方は当院に辿りついたから本当に良かったけど…
全国には「手術できない」と言われて、（そのうちに、モチベーションを失って）ターニングポイントを超えてしまう患者さんがいるのではないか。
「青大将が怖い！」そんな弱虫外科医ばかりになってしまうと、救われるべき命が救われなくなってしまう。
要因３、要因４は私が日ごろから危惧している事態を炙りだしているのです。
〇 そして最後に要因１に移ります。
頼れる「乳腺センター」 診断からメンタルケアにいたるまで、包括的な乳癌治療を施す
診断が稚拙な乳腺外科医
青大将がこわくて、まともに手術ができない乳腺外科医
彼らがただ集まった「乳腺センター」なるところが、果たして理想的な医療なのか？？
要因４の症例は、まさに、そんな「包括的な乳癌治療を施している筈の地域中核病院」で、はじかれてしまったのです。
イシュランＷａｒｍ３０というのがあります。
毎年上位に入賞している（何故？）ことに違和感を常に感じています。
最新情報を詰め込み、それを宣伝し豊富な人員で「チーム医療」なる制度で責任を分担する。
いかにも頼れそうで「世間的に」評価を集めそうな、そんな医療機関
〇〇大学病院 〇〇医療センター 〇〇がんセンター
だけど、要因３や要因４のように本当に困ったときに何の役にも立たない。
私が目指しているのは、そういうものではなく「100%完璧な確定診断」と「絶対的な手術」なのです。