こんにちは。田澤です。

最近、少し「梅雨っぽく」なってきましたね。（エアコンを「除湿」にすると、良眠できるようになりました）

梅雨って嫌だけど、（その後に）夏が来ると考えるとワクワクしますよね？

昔は、夏が来ると「海で泳ぐ ^{注 ）}」ことがとても楽しみでした。

注 ）私が30年以上前、大学のために仙台に住み始めて文化の違いを感じたのが「コレ」でした。

新潟では海には沖の方に「テトラポット」があり、そこまでは「プール」感覚で泳いでいました。（テトラポットの外は「外海」と呼ばれ「遊泳禁止」でした）

新潟の短い夏を惜しむかのように「海で泳ぐ」それが高校生までの私には、「夏の海は泳ぐもの」当然の感覚だったのです。

それが、仙台では…

せっかく海に来たのにビーチでダラダラして、一向に泳ごうとしない。

一緒に来た友人に尋ねると…

『泳ぐ？　泳ぐのはプールだろ？　海は泳ぐもんじゃないよ。』

友人から、言われたその言葉が今で忘れられません。

確かに…

海を見ても、誰も泳いでいない！（とっても、不自然）

 

仙台では「かまぼこ」と言うと、「笹かまぼこ」を指します。（普通は「板に載った、これ」ですよね？）

 

 

 

 

〇術当日、夜

 

『痛みどうですか？　歩いてますか？』

 

 

 

 

Ｃさん

『直後は痛かったです。でも治まってきました。先ほど酸素も外れてトイレに歩きました。 ^{注 7 ）}』

 

 

注 7 ）術後4hで酸素も外れ、安静解除となります。（尿管は入れていません）

 

『手術は予定通りでした。術前に説明した通り、（再発の解っていた）レベル1及び2だけでなく3まで完全に郭清しています。』

 

 

 

 

『レベル3まで郭清したのだから、注意点ありますか？　浮腫とか大丈夫？』

 

 

 

 

『レベル3まで郭清することと「腕のリンパ流を阻害すること＝患肢浮腫」は無関係です。手術は細かい操作でやる側（我々）は集中力を要しますが、傷も小さく体の負担は殆ど無いですよ。ご安心ください。』

『それでは、腕を挙げてください。』

 

 

『えーっ！大丈夫？』

 

 

 

 

『大丈夫ですよ。はい、肘を延ばして。そのまま耳までつけてください。　はい合格です。安静は不要なのです。早期に動かさないと肩関節が硬くなって大変なので、ここが頑張り時ですよ。』

 

 

 

『頑張りまーす。』

 

 

 

〇術翌日朝

 

『おはようございます。痛みどうですか？』

 

 

 

 

『驚く程、平気になりました。こんなに普通に挙がりまーす！』

 

 

 

 

『おぉ、いいですね。　それではテープ張り替えますね。』

『吸収糸（溶ける糸）で縫合しているので抜糸も消毒もありません。このテープはそのままにして次回の外来（4w後）に来てください。』

 

 

 

『シャワーとか、お風呂は？』

 

 

 

 

『シャワーは今日からでも構いません。入浴してグショグショに（このテープを）濡らすのは3日目からにしてください。2日間で皮膚がピタッとくっつくので（3日目には）全く問題ないのです。　そのあたりを書いたプリント ^{注 8 ）}をお渡ししますね。』

 

 

注 8 ）「全摘した方へ」用（5日間濡らさない）と、「部分切除した方へ」用（2日間濡らさない）がある。　腋窩鎖骨下郭清は後者となる。

 

〇術後4w  外来で

 

『テープまだくっついています。』

 

 

 

 

『それでは、剥がしますね。　ＯＫです。そろそろ皮膚もかぶれるのでテープは外したままにします。』

 

 

 

 

『病理の結果はどうでしたか？』

 

 

 

 

『予想通り（術前画像通り）でした。指摘されていた２つのリンパ節は転移であり「節外浸潤」であることも確認されました。ただそれ以外のリンパ節（一緒に取ったレベル3や1）には転移は無かったです。また（それら）リンパ節のサブタイプ ^{注 9 ）}は（初回手術時と同様に）HER2 typeでした。』

 

 

 

『そうすると、（術前予想していた）放射線の他に、（全身療法として）抗がん剤も追加したほうが安心ね？』

 

 

 

 

『そう思います。HER2陽性だから抗HER2療法ですね。初回術後の補助療法としてはpertuzumabが投与されていない ^{注 10 ）}ので、この機会にtrastuzumab + pertuzumab + docetaxelをやりましょう。』

 

 

注 9 ）初回手術時であれば、「乳腺」と「リンパ節」を別々にサブタイプ調べたりは決してしません。（勿論、適応外です）

ただし、、「再発」の場合には、サブタイプが変わることがあることは知られています。それで再度サブタイプを「再発標本（リンパ節）で調べる」のです。

 

『それは何故？』

→術後の治療により変化することがあることが、その一因です。

イメージとしては（もともと）HER2陽性の癌が、（術後補助療法として）抗HER2療法を行うと、「HER2陽性の癌細胞が選択的に破壊」されて「HER2陰性の癌細胞（もともと少数は混じって存在していた）だけが増殖」→再発した癌は「HER2陰性」となる。ようなパターンです。（これを「治療による選択」といいます）

 

注 10 ）pertuzumabが「術後補助療法」として適応承認となったのが、2018/10月でした。

だから、それ以前に術後補助療法がおこなわれた患者さん（Ｃさんもその一人）の術後補助療法では（pertuzumabは使用されずに）trasutuzumab + 抗がん剤だったのです。

 

『了解しました。まずは放射線ですね？　遠方ですけど是非ここでTomoTherapy ^{注 11 ）}お願いします。』

 

 

 

注 11 ）『今週のコラム　183回目　乳癌診療の基本Ⅱ vol. 7　手術も放射線も省略は無し』参照のこと。

 

Ｃさんの術後治療を整理すると

「放射線」TomoTherapy 部位（Ax～鎖骨上）→（その後）「抗HER2療法」（pertuzumab + trastuzumab + docetaxelｘ4回　→　pertuzumab + trastuzumab　ｘ14回）

・節外浸潤しているので（手術した部位ではあるが）腋窩＋鎖骨下も照射は行った方が良い。（そしてSCを照射することで「先回り：予防」も行う）

・抗HER2療法はtotalで1y　そのうち最初の3か月をdocetaxelと併用となる。（全て3週間に1回の点滴である）

 

『放射線科を紹介するので、（放射線の）スケジュールは放射線科医と相談してください。　そして終了日が解ったら連絡ください。抗HER2療法の予定を立てます。』

 

 

 

 

『はーい。よろしくお願いします。』