月曜日、先週に引き続き雨ですね。（まだ未明なので日中は晴れるようですが…）
先週は（4件目の手術が終わり）5件目の手術へ向かう廊下の窓から「雨が降っていない」ことを確認し、『よっしゃ！（天気予報では雨だったけど）濡れずに走れそうだ！』と喜んでいたのも束の間。
5件目の手術が終わり、「さぁ、走ろうか」と外を見たときの（雨がザーザー降っていたので）「ガッカリ感」は、そりゃもう大変なものでした。
★その日はランニングで「ぐっしょり」濡れました。（いつも「雨の中を走る」際には、「風邪ひかないように！」と願いながらですが、大丈夫でした。）
因みに、もう数年風邪をひいていません。
「どんだけ濡れても、風邪はひかない」そうは信じていても、私の頭の中はいつでも「晴れたらいいな」（ドリカムの曲にありそう？ですが）そんな思いでいっぱいの月曜日です。
本編
私『それでは、実際の手術手技を説明します。』
まず（大胸筋の上に載っている）乳腺を大胸筋から剥がします。
（剥した）乳腺を反転させます。
手術での切除範囲（青線で囲んだ範囲：乳腺とリンパ節）
リンパ節は大胸筋（及び小胸筋）の裏にあるので正面からは見えません。
♯ この状態では（反転した）乳腺とリンパ節はリンパ管で連続しています。
私『実際のリンパ節は大胸筋や（大胸筋の更に裏にある）小胸筋の裏側にあるので、正面からは見えません。
これを裏から見てみましょう。』
手術での切除範囲（裏から見た図）
裏から見ると、このようになります。
大胸筋の裏に入ったリンパ管が、（血管に沿って）内側へ連続します。
大胸筋の裏にある筋肉（肌色）が小胸筋です。
これより外側（乳腺より）がレベル１（グレー）、この裏側がレベル２（赤）、その内側がレベル３（白）となります。
実際の郭清
レベル１は大胸筋のすぐ裏に見えていますが、レベル２や３は大胸筋に隠れて見えていません。
私『大胸筋や小胸筋が被さっていて見えていないリンパ節（レベルⅡ、Ⅲ）をどのようにして郭清するのか、ご覧ください。』
①大胸筋に筋鈎をかけます。
小胸筋の露出
②これ（大胸筋）を内側へ牽引します。
これにより（大胸筋の裏に隠れていた）小胸筋が現れます。
小胸筋の外側（乳腺より）に見えているリンパ節（グレー）がレベル１リンパ節です。
レベルⅡの露出
③さらに、小胸筋にも筋鈎をかけて、これも内側に引っ張ります。（実際には小胸筋の膜を切離しないと鈎はかけれません）
そうすると、小胸筋の裏に隠れていたレベル２リンパ節（赤）が現れます。
★ただ、レベル３リンパ節は（小胸筋より更に内側：奥）なので、まだ見えません。
レベルⅢの露出
④小胸筋を（大胸筋から外し）テーピングして、先程とは「逆に」外側へ牽引
これにより小胸筋より内側（奥）にあったレベル３リンパ節（白）が現れるのです。
★レベル３リンパ節は奥にあり、（更に）大血管（腋窩静脈）に接しているため、郭清には注意が必要
Ｂさん『なるほど！ 良くわかりました。
邪魔者（大胸筋と小胸筋）を、どうにかしてどかす（最終的には大胸筋は内側へ小胸筋は外側へ）かが鍵なのですね？』
私『その通りです。よく理解して頂けました。
今はこれらの筋肉（大胸筋や小胸筋）は切除せずに、「避けて」郭清している 注9 ）のですが、過去には標準術式として両胸筋も合併切除 注10 ）していました。
そうすれば、（上記のような）面倒な操作は不要で視野がいい（手術がやりやすい）ことが解りますね？』
注9 ） Auchincloss（オーチンクロス）法といい「（両）胸筋温存乳房切除（全摘）」と呼びます。
（リンパ節の筋肉浸潤でもない限り）これが一般的です。
注10 ）これに対し、（大胸筋は切除せずに）小胸筋のみを切除する術式がPatey（ペティー）法といいます。
♯ 術式は「大小胸筋の両方を合併切除する」全摘→（小胸筋のみ切除する）Patey→（両方とも切除しない）Auchinclossへシフトしていったのです。
Ｂさん『それは何故ですか？ 両方の筋肉も切除したほうが、（視野がよく）安全に手術できるのですよね？』
私『その通りです。 （筋肉を切除したほうが）術者としは楽です。
ただし、（小胸筋はいいとしても）大胸筋を切除するとあばら骨が浮き出て、「見た目」も「外傷からの防御」からも、敢えて勧める理由がないのです。』