土曜日はいい天気！

久しぶりの屋上です。　風もなかった！

○　本文

先週は新電子カルテへの切り替えがあり、外来は揺れに揺れました（大混乱）

２月～３月にかけての手術患者さんの指示入力は旧電子カルテでしたので、それらを新電子カルテへ入力し直しという少々大変な（日本語として矛盾？）作業がありこのコラムも久しぶりに週明けとなってしまいました。

ようやく月曜日朝に、それらが終了して急遽記載している次第です。

○　トリプルネガティブの術前化学療法について

今回は、これをテーマに挙げます。

（言い訳ですが）時間が余りないので（本日の手術開始時間までに３０分！　現在８：３０）ざーと記載します。

このテーマを選んだのは以下のＱＡに回答していて、違和感を感じたのがキッカケです。

管理番号　10896 「 浸潤性乳がん・抗がん剤」 より（以下、抜粋）

大学病院へ紹介状をもらい伺ったのですが、術前抗がん剤を強く薦められています。
術前でも術後でも、生存率は変わらない、と言われました。
だったら、しこりが小さなうちに取ってほしいと言ったのですが「標準治療だから」ということでした。

この方は腫瘍径13mmの早期乳癌、（この大きさでは）勿論このまま温存できるので本来「術前抗がん剤をゴリ押し」する理由は無い筈です。

まぁ、皆さんご存知の通り以前から（トリネガは、病理結果はどうあれ術後に抗ガン剤が必要なのだから）「術前にやってしまえ！」的な空気はありましたが、「トリネガでは術前抗がん剤が標準治療だ！」とまで言い切るまでではありませんでした。

それが、何故「術前抗がん剤が標準治療だ！」とまでその医師が言い切ってしまったのか？

pembrolizumabの術前術後補助療法への適応拡大が「微妙に」影響しているかもしれません。（今週のコラム 364回目参照）

つまり（再発治療以外で）pembrolizumabを使用するには、術前から使用するしかないわけです。

但し、ここには２つの問題点があります。

１．適応条件として（トリネガで）ｃＴ２もしくはｃＮ１以上

２．（anthracycline やtaxaneのような）通常の抗がん剤とは異なりpembrolizumabは免疫チェックポイント阻害剤であり、想定以上の有害事象（しかも不可逆的である可能性もあり）に対する覚悟が必要

10896の患者さんは、そもそもcT1,cN0だから適応外ですが、たとえ適応内の患者さんに対してであっても、上記２のような懸念があります。

再発治療のような（それをやらなければ）太刀打ちできない治療ではなく、あくまでも（再発しないかもしれない）再発率を低くするためだけに（患者さんのＱＯＬを考えれば）安易に勧められない治療であることは明白だと思います。

私のpembrolizumabに対するスタンスは「患者さん自身が、（有害事象は覚悟の上で）とにかく少しでも再発率を下げたい」という強い意志があることが条件だと考えています。

pembrolizumabが（再発以外では）術前化学療法のみに適応が通ったからといっても、（それをいいことに）トリネガ＝術前化学療法の標準治療　とまで拡大解釈をすることは誤りなのです。