土曜日、昼

もうひとつ、気に入っているビールがこれ！

この「香るエール」夏にあうビールです。

冷凍パスタは「スパ王のトマトガーリック」

ラーメン用によういしていた焼き豚を載せて

鶏の上に載っているのは「刻みニンニク」です。

皮がパリパリでニンニクが効いて旨い！

 

そして日曜日、昼

暑かった。

そして、久しぶりのスパイスカレーもhot! hot! カイエンペッパー効いてます！

ビーフとポークのhalf and half

 

ビールはYEBISUをchoiceしましたが…

夏のビールではありませんね。（偉そうでスミマセン）

やはり夏は、あっさりと「マルエフ」と再確認しました。

 

〇本文

 

第３部に入る前に…

 

事前に「手術相談メール」をもらっていたので、事前情報としてコラム347 / 348の内容は頭に入っていました。

（実際に）診察する前に私が危惧していた点は、大きく分けて２つ

１．治療に対してのモチベーションが保たれているのか？

抗癌剤の副作用（や、おそらく前医から引きずっているであろう）医療への不信感、気持ちの落ち込み

そして西日本（かなりの遠方）在住であり、こんな遠方まで来て手術することは不安要素の一つにはなるだろうし、

何より（地元で、何度言っても「手術はできない」と断られてきたのに）本当に手術ができるのか？という疑念（不安）もあるでしょう。

一度は絶望したであろうＡさんが、知人が調べてくれてメールのやり取りで受診にこぎつけたはいいが、どこまでモチベーションが保たれているのか？実際に会ってみるまでは未知数だったのです。

 

２．局所の状態

メール内容からは、「鎖骨下リンパ節転移があるから」という一点で手術不能ということになっているが、本当にそれだけなのか？

例えば腫瘍が進行し「皮膚の発赤や肥厚」が手術不能となるほど広範囲の可能性も（実際に診察するまでは）無いとは言えません。

 

東の果ての病院にて

 

それでは、まず診察しますね。

 

 

皮膚所見

 

腫瘍は皮膚浸潤（表皮ではなく、真皮までなので潰瘍形成は無く、肥厚・発赤）を認めていた。

 

 

 

 

 

その部分のエコー所見

腫瘍は大きく、一部真皮に浸潤し、著明な皮膚肥厚を認める

 

 

 

・皮膚浸潤があっても手術可能な状態

今回の場合は、皮膚肥厚部は広範囲でないため、手術時に摘出しても縫合閉鎖可能であると判断した。

 

 

 

・皮膚所見が広範囲である場合

もしも病状が進行し、この位まで範囲が広くなると皮膚縫合閉鎖が不可能となるため、

術前抗がん剤が必要（もしくは＋植皮）

 

 

腋窩の超音波

レベルⅢが結構大きいな！　という印象だが　手術で取れない印象ではない

 

 

 

 

同部位のＣＴ

当院では「そもそも」術前にＣＴ，ＰＥＴなどは撮影しないため（必要なし）

このＣＴは（当然のことながら）前医での撮影

腋窩リンパ節にかんしては、前医ではＵＳではなくＣＴでの評価だけのようです。

術者であれば、腋窩リンパ節の評価は自分でＵＳしなくてはならない。

それが大きな経験値となっていくのだけどね。

 

診察後、

 

Ａさん、皮膚浸潤で一部赤くなってますが、十分手術可能な状況です。

リンパ節に関しては（前医で言われているように）レベル３まで転移がありますが、問題無く腋窩鎖骨下郭清できます。

当院で手術しましょう。

 

〇手術当日

手術所見はレベル３は（通常は鎖骨下静脈の下にあり、接しているだけなのですが）鎖骨下静脈を乗り越えて、鎖骨上までたっしていました。

「（エコーで）レベル３にしては随分大きい印象だったけど、なるほどね」

と、ちょっと驚きました？が、そこはそれほどたいしたことないこと。普通に郭清終了

皮膚も（赤い部分から）十分マージンをとって大きな切除となりましたが、ほどほどのテンションで縫合閉鎖できました。

 

〇手術翌日

腕も挙がり、遠方へと帰宅されました。

 

〇４週間後　外来受診

病理説明

luminalB(HER2 3+), pN2

pertuzumab+trastuzumab+taxane x4 ⇒　PMRT  ⇒　pertuzumab+trastuzumabx14

術前にanthracycline(EC)で強い副作用でているので紹介状にanthracycline無でtaxane単独による抗HER２療法＋ＰＭＲＴ（ｐＮ２のため）を推奨しますと記載して地元へ戻りました。

 

ありがとうございました

 

 

 

（わざと、おどけた様子で）命拾いしたのだから、術後の治療がんばって！

それではお元気で！