こんにちは。田澤です。

「イシュラン」というところからハガキが来て、「2017年版「日本の乳がん治療医“Warm 30”」というところに載りましたよ。

ということでした。

（興味本位に）ちょっと見てみましたが、何か気恥かしいですね。

そこに、私の大学医局の後輩（Ｗ．Ｇ）が載っていたのには驚きました。

ただ（直接一緒に診療したことはなかったけど）人柄は（勿論）知っているし、診療に対する「噂（診療態度がいいという噂です）」は聴いていたので納得しました。

♯ちなみに、彼とは仙台時代に「北海道　ニセコ」へ一緒にスキーに行った想い出があります。

ちょうど15年くらい前…

当時、私は「東北公○病院」に勤務していて、それ以外のメンバー（Ｗ．Ｇ．も含めて）は大学病院に勤務していたのだけど、一緒にスキーに行ったのです。

土日を利用して「金曜日の夜の便」でニセコ入り、土曜日朝から滑っていました。

ただ、土曜日午後から天候が荒れ始め大雪。

翌（日曜日）は、スキー場閉鎖どころか朝から「飛行機が全て休航」、バスも入れずホテルは一時「陸の孤島」状態に。

「まずい、（仙台に）戻れない！」

私は焦っていました。月曜日は（当然ながら）激務が待っているのです。

「患者さんにも、スタッフにも迷惑がかかる！」

 

ただ、我々メンバー間には「温度差」がありました。

他の（大学病院勤務の）メンバーは、「仕方ないよな。　医局に残っている連中に任せればいいよな。」

★大学病院には医師が余っており、「どうとでもなる」のです。

大学病院の医師には責任感が希薄なのです。（「医局長に小言言われるな―」程度の認識なのです）

♯もしも私も大学病院時代であれば、同様（の考え）だったことでしょう。（多分）

 

「今は全便、休航となっているけど、天候が回復すれば夕方とかに飛ぶかもしれない。」（と、私は考えました。）

とにかく、札幌（新千歳空港）に行かない事には（帰れる）可能性自体無くなってしまうのです。

他のメンバー「えー、でも（この大雪で）バス走っていないよ。どうやって行くのですか？」「無理ですよ。今日はこのホテルに延泊しましょうよ。」

俺「とにかく、札幌に行くぞ！　タクシーに片っ端から電話しよう。」たまたまそのメンバーの中で最年長だった私に選択権がありました。（多数決なら間違いなく負けていたでしょうが）

そして、（何度目かで）タクシーを確保することができたのです。

ニセコからタクシーは、かなりの額（記憶では5万円？もしかすると10万円くらいだったかもしれません。4人で割り勘でした）となりましたが、「そんなことは、どうでもいい」とにかく札幌へ。

そして札幌に着きました。

相変わらず、全便欠航です。

ただ…

午後から天候が回復してきて、奇跡的に「我々が乗る予定だった（まさに）その便」から飛んだのです！

♯　我々より早い便を予約していた人たちは欠航となり、キャンセル待ちで乗れていないのに、（もともと遅い便に予約していた）我々の方から先に乗れたのです。（とてもラッキーでしたが、何とも悪い気がしたことも覚えています）

今でも「（待ちくたびれて）疲れ切った人たちが空港に溢れていた光景」が鮮明に浮かびます。

「強い意志は岩をも砕く」

翌（月曜日）に、普通に出勤してきた私をみて（スタッフから）「北海道のことはニュースで見ていたから、てっきり今日は休みだと思っていたよ！」と驚かれたものです。

 

 

 

前回は腋窩リンパ節再発についてお話しましたが、

局所再発には「腋窩リンパ節再発」と「胸壁（温存の場合には温存乳房内）再発」というものがあります。

 

★温存乳房内再発：これは「乳房温存術（部分切除）」をした（残存）乳腺に再度腫瘍が出た場合は言います。

（初回手術時の）「取り残しが増大」したケースと「全く新規に発癌」したケースを厳密には分けられません（初回手術時の腫瘍と現腫瘍との「位置関係及び組織型、サブタイプ」などで、ある程度判断はしますが…）

これについては「乳房内再発しても、（その際に）乳腺を全摘すれば、（初回手術のさいに）最初から全摘していたのと予後は同じ」という大原則通りです。

 

ここでは（全摘後の）胸壁再発について解説します。

胸壁再発とは？　乳腺は全摘している筈だから「乳腺は残っていない筈」なのに？

考えられるのは（乳腺組織が）「皮膚側」もしくは「胸筋側」のどちらかに残存していた。ということです。

 

 

 

胸壁再発の場合には（皮膚側の再発にしろ、胸筋側の再発にしろ）現状で、「皮膚にも胸筋にも接している」わけですから、

 

 

 

 

手術の際には「真上の皮膚及び直下の大胸筋も一緒に切除」が大前提です。

 

 

 

 

 

◎胸壁再発は（再発した部位の）皮膚側か胸筋側に「癌細胞が（手術時に）残存」していて、それが（時間をかけて）増大したと考えられます。

まずは正常な「乳腺の層構造」の図解です。

乳腺は表側（皮膚）や裏側（筋肉：大胸筋）との間に、脂肪がついています。

それぞれ「皮下脂肪」、「乳腺後脂肪」と呼ばれます。

 

 

 

 

○乳癌の発生

癌は「乳腺」から発生するので、（初期は）乳腺内に留まっています。

これは（手術）病理所見では「波及度g（gland :乳腺のこと）」と表現

典型的には「非浸潤癌」（当然、乳腺内ですから波及度gとなります）

ただ、浸潤癌（乳管から浸潤）でも「波及度g」のケースはあります。

 

 

 

○波及度gの場合の切除ライン

乳腺に「切り込まず」に切除すれば、全く問題ありません。

将来的に「局所再発（胸壁再発）」することは絶対にありません。

 

 

 

これに対して、「癌」は（いずれは）乳腺内から皮下脂肪へ浸潤していきます。

実際には、「裏側の皮下脂肪へ浸潤」する場合もあれば、「表側の皮下脂肪へ浸潤」する場合もあります。

どちらも手術病理では「波及度f（fat:脂肪層）」と表現されます。（表と裏の区別はしません）

 

 

＜　大胸筋側再発のリスク　＞　　　　　　　＜　皮膚側再発のリスク　＞

乳腺内の腫瘍が大胸筋側へ突出　　　　　　乳腺内の腫瘍が皮膚側へ突出

しているケース　　　　　　　　　　　　　　しているケース

 

 

 

 

 

 

 

（手術時）　　　　　　　　　　　　　　　　　（手術時）

大胸筋側に「注意を怠る」と…　　　　　皮膚側に「注意を怠る」と…

癌細胞が大胸筋側が残存する　　　　　　癌細胞が皮膚側に残存する

 

 

 

 

 

 

 

この癌細胞が増大すると…　　　　　　　　この癌細胞が増大すると…

＜　大胸筋側再発　＞　　　　　　　　　＜　皮膚側再発　＞

 

 

 

 

 

 

 

これは「波及度p（pectoral muscle）」　　これは「波及度s（skin）」といいます。