こんにちは。田澤です。

もう一週間前になりますが…

月曜日、雪降りましたね。

正直、こんなに降るとは思っていませんでした。（それにしても、首都高が数日間「通行止め」続くとは！）

 

雪と言えば、いつも思い出す風景。

岩手高原スキー場（リスのキャラクターのスキー場：当時はスキー場のステッカーを車に貼るのがスキーヤーの証でした？）

（大学生の特権である）誰も滑っていない「ガランとした」ゲレンデ。

冷たくキーンと冷えた空気を吸い込んで、ガチガチに凍ったロングコース。

硬い雪面の凹凸を拾い「暴れようとする板」を膝で押さえこみながら、猛スピード。

（次の瞬間）転倒して、硬い雪面に（腹から）叩きつけられて息がつけず、「やってしまった。これが肝破裂？」（幸い、大したことありませんでした）

あー。「あの頃は若かった。」なんて、年寄りくさいことは言いたくもないけど、今なら（仕事のこととか、考えてしまって）そんな思い切ったことはできないなぁ。

 

FMから流れたshort story

「落ち着いて、聴いてほしい。　さっき僕はこう言われたんだ。『残念ですが、もう望みはない』と。」

「えっ、嘘でしょう。あなた。それ本当なの？？」

「本当なんだ。そしてこうも言われたんだ。『望みはないけど、まだ光はあります。』って。」

「そうなの！　お医者さんから、そう言われたのね。」

「えっ、違うよ。（お医者さんではなく）緑の窓口の人だよ。」

 

 

このＱａｎｄＡをやっていると、皆さんのメール内容から「これを理解してほしい」と感じることがあります。

今回は、「転移再発」です。

よく、ＱａｎｄＡで「転移再発のリスクは？」と聞かれます。

★この質問自体「全く異なる２つ（局所と遠隔）を混同している」証拠なのです。

 

重要なことは「局所再発」と「遠隔転移再発」に分けること。

そして「局所再発」は以下の２つに分けられます。

1.　原発巣の再発　：（温存なら）「乳房内再発」（全摘なら）「胸壁再発」となります。

2.　（領域）リンパ節再発　：　（主として）腋窩リンパ節

 

 

 

今回は（上記）「2.　リンパ節再発」を取り上げます。

私はあくまで「外科医」なので「解剖学的に」解説したいと思います。

「遠隔転移再発」は（血管からの）「血行性転移」に対して、「リンパ節転移」は（リンパ管からの）「リンパ行性転移」で全く異なります。

 

 

○リンパ節の位置関係

人間の体は「層構造（深い部分／浅い部分）」となっています。

できるだけ解りやすいように、「深い部分」⇒順に「重ねていく」ようにします。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

①リンパの流れ

「乳腺」からのリンパ流と「腕」からのリンパ流は

腋窩で合流し、「鎖骨下静脈」沿いに内側へ流れ、

やがて「頸部」に連続します。

 

♯この腕からのリンパ流が、「腋窩」で乳腺からのリンパ流と合流するため、腋窩郭清により（時として）「腕からのリンパ流の阻害⇒腕の浮腫み」の原因となりうるのです。　注）きちんとした手術をすれば起こりません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②リンパ節の配置

（乳腺からの）リンパ節は、このように

「乳腺からの」リンパ流の途中に

（リンパ管に串刺しされたイメージで）

存在します。

♯　方向は一方向です。

 

★乳腺からのリンパ流は、まずは「腋窩」そして（腋窩静脈沿いに）「鎖骨上」へ向かいます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③小胸筋の配置

ここに小胸筋という筋肉が被さります。

★小胸筋は血管やリンパ節の真上に接しています。

 

♯小胸筋の裏側の部分を「level Ⅱ」として、

それより外側を「level Ⅰ」

（逆に）それより内側を「level　Ⅲ」と呼びます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

④リンパ節の名称

小胸筋より外側を「level Ⅰ」

小胸筋の真裏を「level Ⅱ」

小胸筋より内側を「level Ⅲ」

♯　level Ⅰの中で最も最初のリンパ節をSNと呼びます　　　 SN: sentinel lymph node （センチネルリンパ節）

♯♯　level Ⅲの先が（血管を乗り越えて）SC

SC: supraclavicular lymph node（鎖骨上リンパ節）

♯♯♯ SCの更に先が「頸部リンパ節」です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤（その上に大胸筋が配置されます）　　　　　⑥（更に、その上に乳腺が配置されます）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑦腫瘍からのリンパの流れ

リンパ流は「腋窩」へ向かいますが、

その「最初に流れ込む」リンパ節をSNと呼ぶのです。

♯ SNはあくまでもlevel Ⅰの中の一つです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧　リンパ節の名称

SN: sentinel lymph node

1: level Ⅰlymph node

2: level Ⅱ lymph node

3: level Ⅲ lymph node

PS: parasternum lymph node（胸骨傍リンパ節）

 

 

 

 

 

 

 

よくある疑問

case 1  センチネルリンパ節生検で「陰性」だったのに「腋窩再発」した場合。「どうして？」

図Ａ）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

これに対する回答は

（SNでないリンパ節を）「SNと誤認して術中に提出した」のだと解釈します。

つまり上図A）のようになります。

 

当然ながら「最初に転移するリンパ節がSN」だから、

正しい状況は「SNに転移あり」一方で「2番目のリンパ節には転移なし」だったわけです。

これを、術中の「センチネルリンパ節生検」の際に

（正しいSNを発見できずに）「（転移していなかった）2番目のリンパ節をSNと（勘違いして）提出」した。と推測されます。

♯そうすれば、（SNと誤認された）2番目のリンパ節は転移が無いので「術中SN陰性」として郭清省略されて、（転移のある）SNが残された状態となったのです。

この「残されてしまった本来のSN（転移あり）が時間をかけて腫大し、「腋窩再発」となるのです。

★当院には「他院で手術されたけど、担当医が定期的にエコーしてくれない」と不安となり通院している患者さんが結構いらっしゃいます。

そうすると、　上記のようなcaseに「たびたび」出くわすのです。

♯　実際、（仙台時代には）「腋窩再発」症例に出くわすことは皆無（ではなかったかもしれませんが、記憶にない位、超rare caseでした）だったのに、ここ「江戸川」に来てからは、「年間数例、腋窩再発で手術」しているのが現状（幸い、「当院の手術症例」では皆無です）です。

 

『なぜ、SNの誤認などと言う事が起こるのか?　その医師もプロでしょ？』

皆さんの当然の疑問です。

おそらく（私の解釈では）、その原因は2つあると推測しています。

1.「センチネルリンパ節生検」する際の「皮膚切開の位置が悪かった」

2. それと、考えられるのは「術野の視野の妨げとなる出血」ですね。

 

日頃から「出血しながら手術するのに慣れている（それではイカンのですが…）術者は「視認すべきものが視認できていない」のです。

（以下、図解）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本来は、リンパ管が入ってくる最も上流で皮膚切開（図①）して

そのリンパ管を（下流に）追っていけば、

正しいSNを認識することができます.

 

それに対して、皮切の位置が「下流（図②）」だと、

誤ったSN認識（2番目のリンパ節をSNと誤認）となりがち

 

 

 

 

 

 

 

（上図の拡大）

拡大した図をよく見てください。

②の皮切を行うと、「SNを見逃しやすい」ことが

視覚的に納得できますね？

（この視野だと、最初に目に入るのが2番目リンパ節となるのです）

♯実際の術野には脂肪があり、（そもそも正しい皮切でないと脂肪で（SNが）隠されてしまうリスクもあるのに、

更に、術中に『出血しながら手術している』医師の場合には「血液も視野の妨げ」となるので、ますます、「SNの誤認のリスクが増す」のです。

 

 

 

★　次回は局所再発のもう一つである、「原発巣の再発」について、解説します。