［管理番号:3705］
性別:女性
年齢:31歳
初めまして。
質問お願いします。
私は今年31歳になり、妊娠歴無し、独身です。
父方の祖母と叔母が乳がんでした。
先月、針生検を行い乳がんの告知を受けました。
場所は右胸の内側の上の方で、エコーで見る限りでは大きさは2cmあるかないかくらいなのでぎりぎりステージ1かなとのことでした。
また、左胸にも石灰化が見られるのでそちらは確認中です。
左はしこりはありません。
告知と病理診断は、手術は行っていないクリニックで受けたため、全身の検査や今後の手術等は近所の大学病院で行います。
主治医に会うのは検査後で、来月半ばになる予定です。
仕事の関係で検査が遅れており、今週末に乳房CT 右造影、体表US、乳腺MR 両側単純造影を行います。
右胸の病理診断報告書の結果は下記の通りです。
HER2タンパク過剰発見:無し
スコア:1+
湿潤性乳がん
観察される組織型:I.D.C.
陽性占拠率:10%以上
陽性の局在:細胞膜
連続性(細胞膜):一部限局
染色強度:軽度
ER:TS=PS(5)+IS(2)=(7) (+)80%
PgR:TS=PS(4)+IS(3)=(7) (+)70%
まだ31歳なので将来的に妊娠出産希望です。
そのため5%程度の上乗せであれば、閉経になるリスクを考え抗ガン剤は使用したくありません。
(卵子の凍結は怖いです…)
手術は可能であれば温存希望ですが、元々Aカップで胸が小さいので全摘も覚悟しています。
告知を受けたクリニックの先生は位置的には温存も可能だと思うとはお話頂きました。
これから全身の検査なので希望的観測になりますが、相談させてください。
温存の場合は放射線治療有り、全摘の場合は放射線治療無しということは存じてます。
それに加えての治療についてお聞きしたいです。
PgRが70%と低めに感じますが、転移がない場合は抗ガン剤無しでホルモン剤治療のみでいきたいですが不安はありますでしょうか。
以前の先生の回答に下記のものがございましたが、
4個以上転移があった場合に行う、予想される抗ガン剤はどのような名称のものになりますでしょうか。
——–
ルミナールAの場合は
唯一の「抗がん剤の適応」は「リンパ節転移4個以上」と考えてください。
———-
また、上記の検査結果後、先生にセカンドオピニオンをお引き受け頂くことは可能でしょうか。
可能な場合来月半ばはもう難しいでしょうか。
結果を聞きに田舎から母が出てくるのでできれば同席してほしいと思いまして。。
お忙しい中恐れ入りますがご返信宜しくお願いします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
質問者がルミナールタイプであることは解りました。
但し、「ルミナールＡか、どうか？」は「手術標本で病変全体でのＫｉ６７を測定」してみないと解りません。
「PgRが70%と低めに感じますが、転移がない場合は抗ガン剤無しでホルモン剤治療のみでいきたいですが不安はありますでしょうか。」
⇒PgRの染色は全く問題ありません。
やはり問題は「luminalAかＢか」と言う点です。
一般的には「Ｋｉ６７（できれば、針生検ではなく、手術標本で病変全体での
値）」で判断しますが、（それより信頼性の高い）「Oncotype DX」で判断することもできます。
○それで「もしもルミナールＢならば」やはり化学療法の追加が推奨されます。
「4個以上転移があった場合に行う、予想される抗ガン剤はどのような名称のものになりますでしょうか。」
⇒ＴＣが基本です。
「また、上記の検査結果後、先生にセカンドオピニオンをお引き受け頂くことは可能でしょうか。」
⇒可能です。
「可能な場合来月半ばはもう難しいでしょうか。」
⇒希望があれば「秘書へ」というメールから「申し込んで」みてください。
秘書室へメールは、
各ページの右上にある 「秘書室へメール」からご相談ください。
もしくは、こちらのリンクをクリックしてください。
質問者様から 【質問２】
前回タイトル ルミナルAで、抗ガン剤の使用について
［前回管理番号:3705］
前回はご回答頂きありがとうございました。
HER2がマイナスであればルミナールAだと思い込んでおり失礼いたしました。
主治医との面談が終了し、検査の結果
CTや超音波、MRIでは転移は確認できなかったそうです。
またＣＴで確認した腫瘍の大きさが1.9cmと、2cm以下なので初回のクリニック同様ギリギリ、ステージ1と判断されました。
硬癌であり画像で確認できなくても散らばっていて手術をした結果、転移がある場合が多々あります、ki67は50%でしたのでルミナールＢですという説明を受けました。
その病院はki値は10%刻みで判定しており、30%以下は低リスクとしているとのことでした。
最終的な診断は術後に報告しますとのことでした。
主治医より今後の治療法について下記説明がありました。
・身内に乳がん患者がおり、そのうちの1人が20代で発症していることからもあなたは遺伝性乳がんの可能性が高いため、遺伝子検査を受けた方が良い。
陽性？の場合？卵巣癌になる確率は通常の5倍のため、できれば卵巣の摘出も考えた方が良い。
・手術後のki67値にもより、oncotypeDXを行うことも可能だが、遺伝性乳がんであるため抗ガン剤をすすめる。
その場合はTC療法やFECが良いと思う。
・位置的には温存治療可能だが、遺伝性乳がんは再発率も高いので全摘が良いのではないか。
乳頭を残すことは可能。
・ホルモン治療はタモフェキシンとリュープリンを共に5年間。
10年間続けるともっと良い。
妊娠出産希望の場合は先に最低でも2年間は使用し、MAX2年休んでから投与を復活することは可能。
ただしエビデンスは無いことを了承して欲しい
上記の内容より、数個ご確認宜しくお願いします。
1)ルミナール型なので遺伝性乳がんとは違うんじゃないかと言いましたが、ルミナール型でも遺伝性はあると返答がありました。
今は乳がんのことで頭がいっぱいで卵巣のことまで考えられません。
卵巣癌は自覚症状がないのが特徴とのことで、検査を定期的にやっても早期発見は難しいと言われました。
先生も遺伝子検査を早くした方がいいと思われますか？私的には遺伝子検査をするとしても乳がん治療が落ち着いた2.3年後を想定してます。
例えそこで卵巣癌になる確率が陽性でも、予防切除は保険も効かないので躊躇しております。
2)手術はその場で温存治療を選択しました。
来月末手術です。
ですが最終的な結論は来月頭にまたお聞きしますとのことでした。
しかしながら硬癌でki値も高いので主治医の言うとおり全摘の方が安全でしょうか。
温存+放射線治療と乳頭を残す全摘と乳頭も含め全摘の3つ
の方法だと再発率は、温存が一番高く、乳頭も含む全摘の方が低いとは思いますが、再発の確率はそれぞれどれくらい違うものでしょうか。
また、温存治療を行い、再発があったときに全摘すれば良いという考えは甘いでしょうか。
3)ホルモン治療で、リュープリンは2年間が通常かと思ったのですが5年間もやるものでしょうか。
主治医にも、その話はしましたがリュープリンについても5年やった方が効果があるとのことでした。
タモフェキシンについては10年続けれる限りやろうとは思っています。
4)前回先生にお聞きした際に、抗ガン剤をやるならTC療法とのことでした。
今回主治医との話ででたFECは不要でしょうか？TC療法の場合3ヶ月ずつの6ヶ月が良いのでしょうか。
5)術前ki値が50%であればオンコタイプDXをしても高リスクの結果が出そうでしょうか。
みなさんの質問をみていると、術前より術後の方がki値が高い方がほとんどだと思うので凹んでいます。。
主治医からは遺伝性が疑われ、若いのでオンコタイプDXの結果によらず
抗ガン剤をした方がいい、リンパ節転移が1つでもある場合は抗ガン剤と言われました。
以前ルミナールAではリンパ節転移4個以上で抗ガン剤とのことでしたが
ルミナールＢの場合は転移が1つでもあると抗ガン剤でしょうか。
主治医は私の年齢と遺伝性の点をかなり気にしており、最初は過剰な判断ではないかとも思いましたが、言われているうちに自分でも遺伝性のことがあれば出来ることは全てやった方がいいのかと考えています。
どうぞよろしくお願いします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
この主治医は、少し変わっていますね（マイルドな表現にしているので、実際に私がどう感じているのかは「ご想像にお任せ」します。
とにかく「遺伝性乳がんであると決めつけている」ことに非常に違和感を感じます。
もしも、その主治医の言う事に「少しでも耳を傾ける」つもりであれば、実際に「遺伝子検査」しなくてはなりません。
○遺伝子検査もしていない状態で、「遺伝性乳がんと決めつけて、変な治療を強要する」方針に対して、私はコメントする気にもなりません（質問者には御気の毒ですが…）
と言う事で…
その主治医の（馬鹿馬鹿しい）診療方針についてＱａｎｄＡをする場合には「実際に、遺伝子検査をして、遺伝性乳癌と判明」した場合としましょう。
それまでは「耳を貸す必要もありません」
質問者様から 【質問３】
先日は回答ありがとうございました。
ひとまず遺伝子検査は考えないことにしました。
あれから、右胸だけでなく左胸も非浸潤がんであることがわかり両胸温存手術を11月末に受けました。
術前の病理検査(右胸)は下記の通りです。
HER2タンパク過剰発見:無し?スコア:1+
湿潤性乳がん?観察される組織型:I.D.C.?陽性占拠率:10%以上?陽性の局在:細
胞膜?連続性(細胞膜):一部限局?染色強度:軽度
ER:TS=PS(5)+IS(2)=(7) (+)80%?PgR:TS=PS(4)+IS(3)=(7) (+)70% ki67:50%
グレード2
術後の病理検査は下記のようになりました。
詳しい資料は後日頂くので簡単なものですみません。
左胸:非浸潤がん、ステージ0
センチネルリンパ節生検はしていません。
右胸:浸潤がん硬がん、腫瘍2cmちょうど、リンパ節転移無し、ステージ
1
ER:1%未満?PgR:10%
HER2:スコア2+
ki67:40%
グレード3
右胸の結果が術前とあまりにも違うので、再度病理検査し直すということでした。
PGRよりもERが低いのはかなり珍しいとも言われました。
ki67の値も高いし、Her2がFISHでも陽性であれば抗ガン剤必須なので抗ガン剤することは確定しました。
以下ご回答の程よろしくお願いします。
1)管理番号:2338「手術後の病理検査結果について」］の方の質問回答を拝見させていただくと
「術前針生検」と「手術標本」では「術前針生検」の方が正しいとのことでしたので、私の場合も、ホルモン陽性と考えて良いでしょうか。
また、グレードが2から3に上がったのにki67が50から40に下がったこと
も不思議ですがこれはよくあることでしょうか。
グレード3と聞くとあまり予後がよくないと聞くのでショックです。
2)術前の検査結果ではルミナールB(HER2陰性)で抗ガン剤するのであればTC療法3ヶ月とのことでしたが、私の術後の検査結果から先生がおすすめされる抗ガン剤はどのようになりますでしょうか。
ホルモン陽性の場合トリプルポジティブ、ホルモン陰性のHer2陽性の場合とそれぞれ教えて頂けますと幸いです。
主治医からは
EC3ヶ月、weekly ptx12回+HER2が陽性ならハーセプチンをすすめられてます。
他の方への回答でHER2陽性でも超早期であればTC療法3ヶ月+ハーセプチンでも良いとされてましたが私は該当しないでしょうか。
抗ガン剤はなるべく短期期間がよく、副作用もTCに比べECの方が重い気がしています…
お忙しい中恐れ入りますがご回答よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
○術後標本でＫｉ６７＝４０％ならば「ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸすべき」と思います。
（但し、ＦＩＳＨが陰性であれば）
「1)管理番号:2338「手術後の病理検査結果について」］の方の質問回答を拝見させていただくと「術前針生検」と「手術標本」では「術前針生検」の方が正しいとのことでしたので、私の場合も、ホルモン陽性と考えて良いでしょうか。」
⇒その通りです。
ちなみに当院では「ＥＲ， ＰｇＲ， ＨＥＲ２」は「針生検標本」でしか行わず、「Ｋｉ６７」は「手術標本」でしか行っていません。
○どうしても「免疫染色（ER, PgR, HER2, Ki67全て免疫染色です）は組織固定のいい針生検の方がいい」と思いますし、（逆に）「Ki67は（免疫染色ではあるが）手術標本全体でカウントすべき」だからです。
「また、グレードが2から3に上がったのにki67が50から40に下がったことも不思議ですがこれはよくあることでしょうか。」
⇒「グレード」と「Ki67」は確かに近い存在とも言えますが、「グレードの中身（核異型と核分裂）」にもよります。
♯より相関がありそうなのは「核分裂mitotic counts」と「Ki67」です。
「私の術後の検査結果から先生がおすすめされる抗ガン剤はどのようになりますでしょうか。」
⇒ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸせずに、Ｋｉ６７だけで「ルミナールＢ］と決めるとすれば…
ＴＣとなります。
「ホルモン陽性の場合トリプルポジティブ、ホルモン陰性のHer2陽性の場合とそれぞれ教えて頂けますと幸いです。」
⇒ホルモン陽性かどうかは「化学療法とは無関係」です。
①ＦＩＳＨ陰性の場合 ＴＣ
②ＦＩＳＨ陽性の場合 ＴＣ＋ＨＥＲもしくはｗｅｅｋｌｙＰＴＸ＋ＨＥＲ
「他の方への回答でHER2陽性でも超早期であればTC療法3ヶ月+ハーセプチンでも良いとされてましたが私は該当しないでしょうか。」
⇒勿論「早期」なのだから「非アンスラサイクリンレジメン」が該当します。
質問者様から 【質問4】
いつも迅速にご回答頂きありがとうございます。
病理の再検査の結果が出ました。
内容は針生検の結果とあまり変わりませんでした。
下記の通りです。
手術は11/○○に行いました。
左胸
術式 Bp
非浸潤性乳管癌
切除断片陰性だが異型腺が1腺のみ陽性
→これは術後の経過に大きな差はなく、放射線治療で大丈夫と言われました。
リンパ管侵襲無し
静脈侵襲無し
波及度 乳腺
非浸潤部 0.6×0.5×1.2cm
ER90% PgR80% ki10%
PT1 N0 M0 ステージ0
非浸潤性乳がんですがグレードはHIGHグレードと言われました。
右胸
術式 Bp+SLNB
浸潤性乳管癌 硬癌
切除断片は陰性だが、切除断片と癌が接近している。
そのため放射線は
ブースト照射必要
リンパ管侵襲無
静脈侵襲無
核、組織異形度グレード3
浸潤癌の部分
2.0×1.0x1.8cm
非浸潤部
2.0×1.0x3.0cm
リンパ節転移なし 2個切除、転移なし
ER80% PgR40% HER2陰性(FISH1.19)
ki67 40%→この病院は10%刻みなので実際は30%台
PT1 N0 M0 ステージ1
以上の結果より、主治医からはまずは抗ガン剤でTC療法を3週に1回の計4回、その後放射線治療両胸各30回、ホルモン治療は薬と注射をまずは5年と言われました。
こちらに質問当初は絶対に抗ガン剤をしたくないという思いでしたがじっくり考えた結果自分の性格上、抗ガン剤をしなければきっとずっと、
本当に抗ガン剤はしなくて良かったのか等くよくよ悩むと思うので抗ガン剤はすることに決意しました。
身内に相談してもオンコタイプDXで低リスクや中間リスクが出て、ホルモン治療のみの差と1%や3%しか出なかったとしても長く生きるために抗ガン剤はやって欲しいとの希望があり私も3ヶ月なら抗ガン剤は頑張れそうだし、おそらく卵巣機能も復活するだろうと望むをかけてやることにしました。
最初は色々書きました
が、元々出産願望はそんなに強くなかったので卵子凍結などもしていません。
抗ガン剤は1/○○から行い、放射線治療はゴールデンウィーク明けから行う予定です。
放射線治療は夜遅くまでやっている江戸川病院でお世話になる予定です。
前置きが長くなりましたが質問させてください。
1）抗ガン剤治療のモチベーションを上げるために、私の術後の病理検査結果を踏まえた再発率を教えて頂けないでしょうか。
無治療、ホルモン治療のみ、抗ガン剤+ホルモン治療の場合とご教示頂ければと思います。
2）私の抗ガン剤治療は順調にいけば3月末が最終投与になります。
その後放射線治療を30回しようとするとゴールデンウィークにかかってしまい連続照射ができないため、放射線治療は連続照射が可能なゴールデンウィーク明けを勧められてます。
術後からかなり時間が経ち、抗ガン剤
後1ヶ月あきますがゴールデンウィーク明けの、連続照射を重視したやり方で問題ないでしょうか。
3）今の病院とは別に、定期的に先生にも経過観察をして頂ければと思いますが、術後の経過観察の初診はどのタイミングで受診すれば良いでしょうか。
放射線治療後やホルモン治療開始後3ヶ月経過後の方が良いでしょうか。
駅近の市川での受診希望です。
お忙しい中恐れ入りますがどうぞ宜しくお願いします。
田澤先生から 【回答4】
こんにちは。田澤です。
「1）抗ガン剤治療のモチベーションを上げるために、私の術後の病理検査結果を踏まえた再発率を教えて頂けないでしょうか。」「無治療、ホルモン治療のみ、抗ガン剤+ホルモン治療の場合とご教示頂ければと思います。」
⇒ 再発率
無治療 ４１％
ホルモン療法のみ ２７％
ホルモン＋化学療法 １８％
♯私の印象では「やや高い印象」があります。
もし実際に近い数字を知りたい場合にはＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸすると解ります。
「抗ガン剤後1ヶ月あきますがゴールデンウィーク明けの、連続照射を重視したやり方で問題ないでしょうか。」
⇒問題ありません。
「放射線治療後やホルモン治療開始後3ヶ月経過後の方が良いでしょうか。」
⇒そう思います。
質問者様から 【質問５ ルミナルAで、抗ガン剤の使用について】
性別:女性
年齢:32歳
ご無沙汰しております。
質問お願いします。
同時両側乳がん、ステージ0とステージ1でステージ1の方はki67が40だったため昨年1月からTC療法4クール行い、放射線治療後の7月よりタモキシフェン服用中です。
まだ生理が戻ってきていないのでリュープリンはしていません。
今の病院では半年に一度血液検査とエコーをしています。
腫瘍マーカーの変化は下記の通りです。
2017年5月 CEA3.7/CA15-3 12.8
2017年7月 CEA5 / CA15-3 13.7
2018年1月 CEA 7.2 / CA15-3 15.5
エコーは問題ありませんでした。
腫瘍マーカーが段々上昇していること、最近歩いたり動いたときに1日に2.3度肋骨が数秒痛みます。
常に痛いわけではありません。
デスクワークで猫背なので肩こりの延長なのかもしれませんが、骨転移の可能性がありますでしょうか。
1月の診察のときは主治医は、自覚症状もないからもう少し様子見とのことでした。
次回の診察は検査しない回なのですが、骨シンチやPETなどの検査を早めにしてもらった方が良いでしょうか。
次回の検査は7月の予定です。
(6月に放射線の病院でMRIを撮影予定。)
ご回答宜しくお願いします。
田澤先生から 【回答５】
こんにちは。田澤です。
「最近歩いたり動いたときに1日に2.3度肋骨が数秒痛みます」
「骨転移の可能性がありますでしょうか。」
⇒これは、無関係です。（そんな症状ではありません）
考え過ぎです。
「2017年5月 CEA3.7/CA15-3 12.8 2017年7月 CEA5 / CA15-3 13.7 2018年1月 CEA7.2 / CA15-3 15.5」「1月の診察のときは主治医は、自覚症状もないからもう少し様子見」
⇒ＣＡ１５－３の動きがないことから…
２０１７年１月～７月の半年間 抗癌剤⇒放射線 という治療そのものの影響かもしれません。
再発ではないような印象をもつ理由としては…
「半年間で（ＣＥＡの上昇が）２程度」というのは、（もしも本当に再発ならば）変化が小さすぎる印象です。
★私の経験では２０１７年５月が３．７で、７月に５と（もしも、これが転移が原因による上昇と仮定するなら）ここからグイグイ上がり、２０１８年１月には（最低でも）二桁以上となります。
「次回の診察は検査しない回なのですが、骨シンチやPETなどの検査を早めにしてもらった方が良いでしょうか。」
⇒そうではなく…
４月に（前回から３カ月後）再度マーカーを測定することです。
もしも、ここでも「明らかに上昇」するようなら、（その際には）それらの検査をすべきです。