連日の投稿、失礼します。
まずは鎖骨上リンパ節再発に対する手術についてのガイドラインを記載したコラム362から引用

・ガイドライン（乳癌診療ガイドライン　2022年版）ではどうなっているのか？

１． 外科療法

FRQ8 鎖骨上リンパ節再発の外科的切除は勧められるか？

→鎖骨上リンパ節再発の外科的切除は基本的に勧められない。

但し、このステートメントには以下の問題点がある。

１－①鎖骨上リンパ節再発に関してランダム化比較試験は存在しない

１－②後ろ向きの症例集積研究しかないが、放射線療法や何らかの外科的切除を加えることにより局所制御が保つことが出来た群や完全奏効（CR）が得られた群で予後良好であるとの報告が散見

１－③論文はないが、手術を受けることで、非手術に比べて腋窩リンパ節郭清以上に術後合併症は多くなる可能性があり、入院手術コストが増えることも明らかである。

★結局、この「外科的切除は基本的に勧められない」理由として（このガイドラインで）語られているのは、

「外科的切除をすることで予後改善するという明らかなエビデンスがない」のに対し、「術後合併症が多くなる可能性があり、入院手術コストがかかる」からと結論している。

↑

実際に（後ろ向きの症例集積研究ではあるが）予後良好であるという報告があるのだから、本来なら「基本的に勧められない」ではなく、『外科的切除が予後を改善させる可能性はあるが、（ランダム化比較試験は存在しないため）現時点で積極的に勧める根拠には乏しい』が正しい表記ではないでしょうか？

★★実際に、このガイドラインでは、その下の方に以下の記載がある。

１－④外科手術も含めた局所療法の意義に関する前向き臨床試験も行われている（NRG-BR002試験、NCT02364557試験）鎖骨上リンパ節再発に対する外科的治療の考え方も以前より変化していく可能性があり、更なる研究の蓄積が期待される。

１－⑤同側鎖骨上リンパ節の単独再発に関する直接性の高い前向きランダム化試験のエビデンスは存在せず、予後への影響が明らかでないためCQとして取り上げるには時期尚早との意見が出された

１－④、１－⑤の（ガイドラインの）記載を見ても、「基本的に勧められない」は言い過ぎであり、「まだ不明である」とすべきでしょう。

上記から導かれるのは（私を含めて）鎖骨上リンパ節を切除することが予後を改善すると感じている乳腺外科医は存在するし、実際にそのような報告もある。
ガイドラインとして「基本的に勧められない」とする明確な根拠はなく、実際にそのようにしている理由は
鎖骨上リンパ節切除を行える乳腺外科医が極めて限られており、（未経験者が）それを行った場合には（その手術に伴う）合併症のリスクが計り知れない。
ということでは？

患者さんの選択　「治療編」
鎖骨上リンパ節再発
（特に）そこにしか転移が無い場合には、それを手術して摘出することで根治の可能性を拡げるという方法がある。
ただ、この手術は一般的には行われていないので、それに熟練した乳腺外科医に行われるべきである。

上記を理解した上で、
（たとえ、主治医が自らその手術手技ができないからという理由で手術の提案をされなかったとしても）ご自身が手術を希望される場合には、それを「選択肢とする」ことができます。
無論、（主治医のいうように）「手術不能」として薬物療法だけを選択することもできます。

★大事なことは、「手術が無駄」などというエビデンスは勿論なく、患者さん自らが「手術で摘出したい」という思いがあれば、それは（主治医の考えだけで）否定されるべきではないのです。

江戸川病院
乳腺センター長
田澤篤先生

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
連日の投稿を、ありがとうございます。

篤先生、今、この投稿や、この You Tube に向けての思い。

楽しくて仕方がないでしょう！
思い描く事が、日に日に明解になってきていて、
わくわく感が、止まらない！

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
細胞診: カテゴリーⅢ

5mm 。
この、グレーゾーン。

組織診はせず、半年経過観察後。
結果は、乳がんだった。

～ なぜ、経過観察は、半年の時間をとるの？
その理由は？
(今日は、私が、謎男ちゃん。) ～

半年の経過観察を選択したのは、患者自身ですが、人によっては、早期であっても、精神的に追い込まれてしまいますよね。
「あの時、組織診をしていたら….. 」

篤先生から、「手遅れではない。 十分に根治への勝算がある」ことも、発信してくださいませ。

この先の治療のために。

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
標準治療の均衡を、破壊する、輩の経過観察は論外。

これが、「本当の経過観察」と、証明をしましょう。

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
篤先生の投稿は、私も楽しいですよ！

この重いテーマが、そう感じるのは、篤先生の真摯な思いからくるのです。
撃てば響く！

お互い、今日はどんな1日に、なりますでしょうか👋

田澤先生、いつも患者に疑問を投げかけて
一緒に考える機会与えてくれてありがとうございます。

A　5ミリの怪しい病変。。半年の経過観察でもいいよ。はっきり悪性ってわからないから。

B　去年なかったのに病変五ミリあるね。はっきりと良性
って言えないけど経過観察にしましょうか？それとも生検しましょうかね？

C　半年後の経過観察もあるけど、白黒はっきりしたほうが
すっきりするなら生検したほうがいいね。

やはり、いきなり乳がんの知識もなく病変５ミリと言われたら
その時対応された医師の方の態度に委ねてしまう患者の方
が大きいのでは？ある程度患者も知識があると能動的に
MMTEして欲しいと言えますが。

その辺現場で積み上げられた先生の熱いパッションを動画で
放出してください！！！！

田澤先生　みなさん

先週から、先生やみなさんの投稿を拝見しながらいろいろ考えいろいろ思い出しつつ・・・投稿できずにおりました。

「小さいのなら、怖いから経過観察してほしい」と考える時は、無意識に「自分が乳がんであるはずはない、と思いたい。恐怖過ぎて！」という気持ちもあるかな、という感じもします。

それと、「もしも乳がんだったら、時間が経って大きくなってしまったら治療がたいへんになる。5ミリの乳がんだったら、超ラッキー！　すぐに手術すればそれで治療は終わる（で間違っていないでしょうか）。」
ということを知らない、というより、乳がん＝恐怖でパニックになり脳がシャットアウトしてしまって全く入ってこない、理解できない、ということもあるのかな、という感じもします。

私が「これは乳がんに違いない。」と感じた時、「親戚に消化器系がんが多いから、がんになるなら消化器だろう。乳がんにはなるはずはない」とずっと思い込んでいた、ということに気づきました。時々検診でひっかかるので毎年検診を受けていたにもかかわらず、です（がんになったのは対側でしたが）

思い込みとか恐怖とかが大きいと、その時にはいくら理論的な説明を聞いても読んでも、受け付けない、理解できない、という厄介なものなのかなと思います。

この状態を割って正しい知識を入れるにはどうしたらよいのでしょうか・・・

私が、乳がんプラザで初めて知って、シンプルに腑に落ち、知り合いにも伝えていることは「乳がんは最初からがん。良性からがん化することはない。」ということです。

これはものすごくスッキリとわかりやすく「だったら無駄に様子を見ずに、早い段階で生検して白黒つけた方がいいな！」と思えました。　

（大腸ポリープは、のちにがん化することもあると言いますが、、乳がんもそういうことがあるのでは？と思っていたので。どんなに小さくても、乳がんは最初から乳がん…だったら、無意味に育てる前にハッキリさせちゃった方が断然いい！と）

だから、知り合いに乳がんのことを聞かれたら「エコーやマンモで、がんの可能性がある（と言われた）なら、生検してもらったほうがいいよ。ただし生検の腕がある先生に…」と伝えています。

↑この場合の一番の問題点は「がんの可能性がありますよ」とすら「ちゃんと言ってくれない医師」（私の前医のような…）に当たってしまった場合で、、「主治医がちゃんと言ってくれたならみんな生検希望するでしょ？言ってくれないからわからないんだよ！」「曖昧にするのはひどい！」と思ってきました。

でも主治医から「がんの可能性があります」と言われても「え…でも、まだ小さいし、検査が痛そうで怖いし、様子見したい」と思う患者さんもいらっしゃる、ということなんですね。

医師からの「可能性」という言葉を「がんかも？」と受け止めるか、「可能性…ってくらいの言い方なら、がんじゃないってことかも？」と受け止めるか？などもあるのでしょうか。
もしくは、主治医の口調や表情が深刻な感じがしたから「がんかも？」と思ったけど、わりとサラッと言われたから「まぁ大したことないんじゃ」と思った、とか？

そうなったらもう、ご本人の性格？言葉の解釈？受け止め方次第になってしまいますね…。
「可能性」って言葉、難しい…。（でも「可能性」は「可能性」という言い方しかできませんもんね）

でも、、でも、、
自分の身体と命を大切だと、自分で思っている人ならば

・腫瘍のサイズは関係なく、乳がんは最初から「乳がん」である。

・腕のある医師なら、無意味な経過観察や曖昧な状況に、患者さんを誘導することはなく、白黒ハッキリつけることができる。

・痛くない生検は可能。

こういった情報に出会えていれば「ちゃんと検査しよう」と思える気がするんですよね。うーん🌀

…って結局、これまで先生がコツコツ伝えられていることと一緒のことばかりかもしれません。

私はどちらかと言えば心配症で、それがむしろ功を奏して？乳がん発見に至れたと思っていますが、
細かいことは気にしない、おおむねポジティブなタイプな方は（憧れますが！）そうであるがゆえ、分岐点を誤ることもあるのかも？などとも思ってしまいました。

…ん？また話が主題からズレてるかも💦

先生の「新しい立ち位置」からの動画。
特に今、モヤモヤした状況に立たされているみなさんに届いて、一人でも多くスッキリとハッキリと…前に進むキッカケになるならいいなと思います。

おはようございます。

連日、いろいろ考える機会を与えてくださり
ありがとうございます。

『診断編』
どこまでを”早期発見”と位置付けるのか。

例えば（私の）前医だと、
自身の(或いは若手スタッフの)技量で診断可能なギリギリのところ＝早期、
ということになるんでしょうね。
患者の希望や、病変の状態、その予後が考慮されるのではなく、
医師の技量が”その全て”。

そして、
大学病院の教授が言ってるんだからそれ以上の早期はないと考える患者さんも
少なからずおられるのだと思うのです。
主治医の「経過観察」と言う言葉に、(とりあえず)安堵する方さえおられるかもしれません。

田澤先生の仰る選択肢（経過観察）と、
私が前医から提示された選択肢（経過観察）は
“全く”意味が違います！

この”立ち位置”が語れるのは（たとえ僅かな病変でも確定診断される）田澤先生だから。

そこんところを、うまく、動画に盛り込んで戴きたいなー、
なんて♡
（♡マーク付けたら、またクレーム来ちゃうかな笑💧）

「人生、いろいろ」「患者さんの希望も、いろいろ」
連日の投稿、失礼します。

診断編
　例えば「5mmのしこり」
同じ「5mm」でも、①（画像上）癌の可能性が高いしこりと②そうではないが、癌の可能性も完全には否定できないしこりがあります。
因みに①はカテゴリーⅣ，Ⅴとなります。★ただ5mmではカテゴリーⅤとまで言い切ることは困難でありⅣ（以上）と想定
②はカテゴリーⅢ（明らかな境界明瞭扁平がⅡ）

ここまでよろしいでしょうか？

★私が考える「選択肢がある」とは？
⇒あくまでも上記②です。
この場合には（私は）『良性の可能性が高いですが、癌の可能性もゼロではないので、（一番いいのは）組織診で100%確定診断つけることです。ただし針をさされるのが「嫌」「痛い」などでご希望されない場合には半年後経過観察でもいいでしょう』
♯　無論①で経過観察など問題外であり、『癌の可能性が十分あるので、組織診で確定診断すべきです。当院では（癌が疑わしいのに）経過観察はしませんので、どうしても組織診が嫌であれば他院を（ご希望の病院や地域連携室経由などでご紹介します。』となります。
⇒実際にこのケースは殆どありません。（皆さん組織診を選択されます）

★★この「診断編」で私が（時に）熱くなるのは…
①なのに「小さいから組織診は難しいし、この大きさで診断しても予後は変わらない（何を根拠に！！）　経過観察しましょう」と組織診を提示せず経過観察へ持っていく医師（輩）です。
⇒これらの輩はQandAにも頻出しますが、（QAを経由せずに）「確定診断希望メール」などで患者さんが直接「小さいから経過観察なんて嫌だ。と組織診をご希望され」癌と診断される方は結構いらっしゃいます。

この「診断編」でいうところの「患者さんの希望もいろいろ」は（私が選択肢があるとしている②ではなく）①ですね。
⇒（画像上怪しいのに、自分の技術や理念？を盾として）生検を提案せずに、経過観察を勧める医師に対して不満を持っていましたが、実は患者さんの中にも（それらの輩に言われるまでもなく『小さいのなら、怖いから経過観察してほしい』という方もいらっしゃることへの気づきです。
　　　↑
5mmのしこりは早期発見すべきだ！　という従来の一直線な私のアプローチでしたが、
「患者さんの希望もいろいろ」
患者さん自身が希望されないのであれば経過観察は許容されるが、『患者さん自身が（実は）希望している、（もしくは）生検という選択肢の存在を知っていれば希望したのに、医師側の都合（稚拙な技術など）で経過観察が当然のような診療はいかがなものか？』
これが（患者さんの選択肢も加味した私の）新しい「立ち位置」ということです。

次回は「治療編」となります。
こんな風に、頭を整理しつつ来るYOUTUBEへ繋げていきます。