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乳癌手術のブログ 2020/8/11 夢の昇華

「真夏のピークが去った」と言いつつも(くどい!)、今日も全国的に暑いようです。

梅雨明けが遅かった分、今年はピークはズレルのかな?

 

「Q&A 2020年08月08日2 非浸潤がん 管理番号8253 石灰化の回答6に相当」を回答していて…

このようなケースを見ていると2つの側面に気付きます。

1.適応外もしくは、(限りなくそれに近い)診療

①(術前診断で)非浸潤癌なのにPETを撮影すること

②(術前診断で)非浸潤癌なのにタモキシフェンを処方すること

③(非浸潤癌なのに)浸潤癌でしか適応のないHER2を測定すること

④ ③以上に問題なのは、(非浸潤癌なのに)「HER2陽性だから進行が云々」などと勝手な解釈で脅かす事

⑤(最終診断で)非浸潤癌「確定」なのに、『見つからない部分に浸潤癌があり、それが転移の原因になるかもしれないから』などと「不安を煽って」タモキシフェンを処方すること

2.患者さん側の不安

①に対して⇒自分は「遠隔転移を疑われている?」と不安となる。

②に対して⇒(自分の癌は)一刻も早く(手術待ちの間にも)治療開始しなくてはいけない程、進行の早い癌なのか?と不安になる

③④に対して⇒無駄に脅されている

⑤に対して⇒(非浸潤癌だった。良かった根治だ! と本来喜ぶべき状態が)無駄な心配かつ「有害事象」に今後直面する。

 

 

なぜ、こんな「無茶苦茶なこと」が行われているのだろう?

主治医も「悪気は無い」のだよね??

 

 

勿論、「悪気がない」ことを前提としないと大変だけど。

基本的な診療姿勢の問題(違い)なんだろうね。

 

1.頭でっかち(サブタイプに取りつかれている)な余り、非浸潤癌でもHER2陽性は怖いなどと「本気で」思っている。

⇒まぁ、これも(ある意味)無理はないかもしれない。患者さん自身がネット見つける情報もそれを煽っているかもしれない。

実際に問題となるのは「局所療法が不完全な場合」と考えて差し支えない。

 

 

どういうこと?

 

 

 

たとえば、marginが不完全な部分切除をした場合に局所再発したとしましょう。

そう言う医師に限って(個人的な偏見が入っています)脅しに脅した割には、「術後は超音波しません」的になる。(これって、大矛盾だと思うんだけど、皆さんどう思いますか??)

そうなると、非浸潤癌で局所再発を見つけられずに、「浸潤して大きくなってから」見つかることもある。

大きな声では言えないが、上記ケースで当院で再手術する患者さんも少なくはない(実は多い)

 

 

「きちんとした局所治療(手術)」して、定期的に検査していれば「そんな事はない」という事だね?

今回の質問者は全摘をしているのだから、(そもそも)その心配さえもないよね?

 

 

 

その通り。

 

 

2.適応外検査(PETや非浸潤癌でのHER2)や過剰治療(非浸潤癌で全摘なのにタモキシフェン)について

これは、2通りの解釈があり、実際はその両方かもしれません。(以下)

解釈1.その主治医の慎重すぎる性格

何でもかんでも、やっておかないと不安。もしくはその強迫観念。

(可能性は低いとは思いながらも)最悪のことをいう事で、「後々責められない」という防御に執着している。

解釈2.(その施設の)ルーティーン検査  ♯大学病院など若い医師が多い病院にありがち(自分で判断させないため)

その病院では(非浸潤癌でも)全例PET (ホルモン感受性陽性なら)全例ホルモン療法

 

 

ひえー、おそろしい。

患者さん側からみれば、「極めて無駄な心配」に曝されることになるし、「現実に」しなくていい治療をすることで、「ホットフラッシュや経済的負担」など様々な負担を強いられることになる。

それらの負担は「浸潤癌であり、ある程度のリスクがあってこそバランスするもの」というバランス感覚がなくちゃね。

 

 

いやぁー。人間界はいろいろ大変じゃな。

「最悪のことを言っておかないと、後で責められるのでは?」というような防御意識が強いあまりに、患者さんに(本来の)10倍位の無駄な心配をさせている医師も多いのぁ―。

本来、そうではなく診療の中で信頼関係を作っていくべきもの。

薬剤の添付文章じゃないんだから、「副作用」の欄の「頻度0.1%以下」まで話しておかないと(いざと言う時に)責められる(訴えられる)ものかのぉー?

そんな、フラストレーションを吹き飛ばすような、強烈な夢を見たいものじゃ。

 

 

神様、私の夢をお役立てください。

みたかっこ

 

– [ ] プチ遠方、東〇多〇地域です。初発は近所の大学病院、再発で江〇川病院に転院。親の車で2時間かけて抗がん剤治療に通っています。電車バスでも2時間ですが親がコロナ感染を心配し、車で送ってくれています。私が病院に行ってる間、親は連れてきた孫娘と近くの公園で遊んで待っています。私も娘と車で通院できるので元気をもらっています。

– [ ] 当初、家族からは、病院が遠い、医師が1人独断で治療されてしまう、という理由から転院を反対されました。しかし乳がんプラザの内容を家族に見せ、田〇先生が治療に自信のある先生だと理解してもらいました。先生の自信、豊富な経験知識、ブレない姿勢が通院距離より勝ったのです。

– [ ] 初発はどこでも同じという安易な考えから近所のA大学病院で全摘オペ抗がん剤を行いました。主治医の入れ代わりが激しい大学病院で、主治医が代わる時、地元のBクリニックに転院しました。江〇川病院へ転院も考えましたが、遠い、という理由からやめました。今思えばこの時、江〇川に行っておけばと悔やんでも悔やみきれません。

– [ ] Bクリニックで半年に1回定期検診、ある時、脇にシコリを自覚し訴えましたが、主治医はエコーに映らなかったし腫瘍マーカーは正常、という理由から異常なし、と言いました。3ヶ月後、やはりリンパ転移発覚。

– [ ] 抗がん剤終了後1年でのリンパ転移、定期検診していたのに、、死がちらつき、夜、寝ている娘のパジャマの袖で涙を拭いて泣いていました。

– [ ] 江〇川病院に転院を決め、先生にすがる思いでメールをしました。すぐ診察、新たにレベル3鎖骨下までもガンが進行しているのをエコーで発見してくださいました。今まで信頼していたBクリニック主治医も同じようにエコーしてくれていたのに。同じお医者様でもこうも違うのかと愕然としました。田〇先生のエコーが魔法のように見えました。混んでると思っていたオペも2週間後、しかも他院でなかなかできないレベル3までを見事に郭清してくださいました。

– [ ] 大学病院とは違い、主治医が一貫して治療を行なってくださるのが何より安心です。オペ当日の朝、看護師の助けもなくご自分でエコー機材をカラカラひいて病室で診てくださり、大丈夫ですよ、と声をかけてくださった時は、先生の治療に対する思いが伝わり、心から安心できました。分業制でバタバタした大学病院ではありえないことです。

– [ ] 田〇先生は命の恩人です。家族みんなで、恩返しは根治しかない、と話しています。私の親は田〇先生にお会いしたことないのに、通院2時間かけても田〇先生にお願いするべきだ、と言って、朝早く車を出してくれています。田〇先生は情報発信してくださるので、距離は遠くても身近に感じることのできる先生です。それ故、家族にも理解してもらえてます。不安で眠れない夜、DJ田〇のコラムで笑っています。次の診察まで自宅で1人孤独に怯えることもありません。先生のお考えを納得して受診できるので診察室での気持ちが全く違います。

– [ ] 治療する病院決めは、病院ではなく医師で選びたい。複数の主治医を見てきて、先生によって全く違う治療を受けてきた感想です。特に腕による治療が大きい疾患はスペシャリストに頼むべきです。欧米はホームドクターから専門医を紹介してもらうそうですが、日本は医師の情報を自分で得られず、病院の知名度で決めがちです。

– [ ] 田〇先生のように情報発信してくださるお医者様が全国に増えること切に願います。増やすには先生が論文を書いて学会で発表するしかないそうですが、先生が論文に専念してしまうと診察が減り私たちが露頭に迷います。私の息子7歳に医者を目指してもらい20年後田〇先生の弟子にさせてもらうことも考えましたが、20年後は先生がいよいよ仙人になってしまう。

– [ ] B院で紹介状を書いてもらう際、乳がんプラザを読んでる、と主治医が言ってました。江〇川病院の雰囲気変わってるし、先生お会いしたことないけど、信者が多いよね、とまるで関心ない様子でした。

– [ ] 責任を不透明にできるチームではなく単独で全責任を負ってオペや治療を行ったり、実際に診て無い患者の質問にネット上で答えたり、リスクはかなりあると思います。それは相当な自信がないと真似できないところなのかと思われます。

– [ ] 同じ乳腺外科医、エコーで私の転移を見逃していたB院の主治医にも、リスクを恐れず自信を持って、開業医として人々が真に求めている最後の砦を目指してほしいです。

– [ ] だから今、私たち患者も先生と一緒に情報を発信し、患者から口コミで田〇先生の治療方針を広めて警鐘していくしかない、と思います。1人でも多くの方に江〇川病院の門を叩いてほしいです。

 

 

示唆的な内容に富んでいます。

ただ「20年後」の私の姿には、見解の相違があるようです(笑)

 

診療に対しても、QAの回答に対しても、私自身はリスクを負っているとは思っていないし(楽観的すぎ?)、それは自分が正しいことをしていることをニュートラルに判断しているつもりだからです。

(QAしていなかったら)遭遇する機会もなかったような患者さんを治療するなかで、世間的に「terming pointを逃している患者さんが多い」ことを強く意識しています。

今回の「腋窩鎖骨下再発」ですが、局所治療(手術)をきちんとすれば(根治するとまでは断言しませんが)十分根治を狙えることを最初から放棄している医師が実に多い。

それらの医師は「リンパ節郭清は予後に影響を与えない」などという(かなり)偏ったエビデンスを盾にしているのだと思いますが、根治の可能性の扉を開けることは間違いなく、それは本来提案されるべきもの。

「20年後は先生がいよいよ仙人になってしまう」

⇒70代…

まだまだ、仙人になるには早すぎます。

そのために「身体を鍛えている」のでご安心を(って、まずアルコール辞めなさい?)

 

 

 

 

 

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