手術の合間　第３弾です。

時雨さんのコメントに出没する開業医の
「私では、乳がんかどうかの判断が出来ない。大学病院を紹介します。」
⇒この人の存在意義は何？　何故開業しているの？
　この人は超音波して
　「何もない、（もしくは）良性の可能性が圧倒的に高い」ものだけ、（何となく）経過観察して（少しでも怪しいと思った瞬間に）大学病院へ紹介する役目？？

そんな人、必要？

それとよく似た（時々見かけるのは）エコーでの診断には（上記女医よりは）自信はあるけど、何故か針生検はしない（良性の可能性が高い場合のみ？　細胞診は行う）
そして（針生検が必要な場合には）やはり大きな病院を紹介する
⇒こんな人も必要？
針生検を何故しない？
①経験が少なく自信がない？　②出血がこわい？　③その他？
♯②だとすれば、（その原因は）はっきり①です。

世の中には無駄な開業医が多すぎるのでは？（私には全く存在意義を見出せない）

やはり開業するには（かつて私の師匠であった）Ｋ村先生のように（寧ろ若い大学病院の医師から）「最後に迷ったらＫ村先生だ！」と尊敬されなくてはいけないのでは？
♯私は開業医＝Ｋ村先生＝大病院の医師達より遥かに上の存在という意識で仙台時代を過ごしていたので、現在の全国の情況にとんでもない違和感があるのです。

そんな中途半端な存在（Ｋ村先生ではない方の、巷に溢れている開業医の方です）存在意義あります？？
忌憚のないご意見（忌憚って、すごい字ですよね！）お待ちしています。

さて、手術の合間の第２弾です。

先ほどの投稿で「行われたであろう」診療について私が推理しましたが…（余談ですが、今ちょうどポアロ「５匹の子豚」のクライマックス前を読んでいるので、それに引っ張られ…）本来は「直接12581さんに」実際の診療の流れを訊いた方がいいでしょう。

ただ、次回の「動画配信」の題材とするとして、
「寧ろ直接の個人攻撃（その担当医への）にならないように」あくまでも「参考」としておおまかに紹介するにとどめる方がいいように思いました。

直接「この医師のここが問題」みたいにするのではなく、
一般論として「注意すべきこと」を挙げながら、それを議論するような動画配信としてはどうかと。
これは、あくまでも「皆さんありき」であり私の「一つの提案（お願い）」なのですが、

皆さんの中で「実際に、すんなり診断されずに（無駄な）経過観察を経て診断された」方に、撮影現場に来てもらい（仮面をつけるなりして）私と討論する形で（見ている方に）「本当に、そんなことがあるんだ！　生検手技を自ら希望することや（その際に）100%確定診断と思っていいのですね。と確認できない医師の場合には断り、そのような医師に辿りつくことが重要であること。　（実際には）遠方でも「１００％確定診断希望メール」があること。などなど　その動画配信で伝えられないかな？と考えてみます。
実現可能なのか？も含めて、少々（我こそは。と思う方々）ご意見をまずはください！

久しぶりの投稿です。
「キャロ」さん、「なないろ」さん、「ふーちゃん」さん、「scorpio」さん、「北のフネ」さん。
皆さんの投稿を読みながら考えていました。

まず12581さんに戻ると
『最初からあったしこり』に対して
「２年以上前から５回ほど経過」「エコーやマンモグラフィ、ＭＲＩ２回、細胞診１回」
メール内容を読むだけでは、最終的に「５回目に癌です」と言われた直接の理由については明確な記載がありません。
♯ただ質問文面中に『癌と分かったのは石灰化のお陰』というのが手懸りですが…
⇒（上記からの）私の推理は、「細胞診は外した」画像所見で「明らかな癌に伴うとしか考えられないカテゴリー５の石灰化をマンモグラフィーで（その）５回目に確認した」です。

要点は
１．（石灰化は最後に現れたとすれば）そもそも「最初の受診時にはエコーでしこりがあった（＝検診だとすればエコーでチェックされたであろう）と思われます。
２．エコーで見えるものであれば（本来なら）その時点で生検すれば１００％確定診断とならなくてはいけない
３．この方の場合に、その細胞診（１回だけのようですが）が初回に行われたのか、それとも（ＭＲＩを２回撮影しているようだけど…　結局それは当然ながら診断の何の役にも立っていない）経過観察中のどこかの時点で画像上（エコー？）「怪しいかな？」とその医師が判断した際に行われたのか？（いずれにしろ結局癌だったのに、それを外して「良性」もしくは「検体不良」となったのだから、どうしようもない（箸にも棒にも掛からぬ）医師なのですが…

12581の文面中には「訴えることは可能ですか？」とあります。
私は「敢えて」その回答はしていませんが、おそらく無理でしょう。
その理由として、（きちんとした診療をしていた証拠として）ＭＲＩを２回撮影していた。♯まさに「ＭＲＩ的免罪符」
また（同様の理由で）細胞診までしていた（外したから全く無意味どころか診断をあらぬ方向へ導いたのだからとんでもないことですが…などです。

今日の手術開始時間となったので、続きは手術時間の合間に再度投稿します。

久しぶりの投稿です。
因みに何故かって…
歯の被せものが３カ所も同時に取れてしまい、あの「ブランパ銀座」が無くなってしまったので、つい「1day セラミック」を謳う歯科を受診したのだけど…
そこの歯科医からは
「虫歯もあるので１日では無理だ。虫歯を治したとしても１日で１か所が限界。」
と、かなり意気消沈させられ（結局）治療せずに帰宅。
『もしかして、ブランパなら…』とブランパ「大宮」へ翌週受診。　なんと「４本同時にセラミック成功！」
こんなに差があるなんて…
浮気した私がバカでした。もうブランパ以外には行きません。そう決意したのでした。
ただ２週連続の歯科医通いで（大事な日曜日の）時間をつぶされたため、とても余裕のない毎日を過ごしていたのです（はぁ）

と、ここからが本題
「遠隔転移の今後の治療について」
今日掲載される（予定？）のこれを是非読んでください！
まるで「私がそこにいるように」感じました。

「肉芽腫性乳腺炎」の時のように、私の治療を参考にした医師というのは考えすぎかなぁ？
私のYOU TUBEを見ていなくても、全く自発的に
世の中には（積極的に）抗癌剤でｃＣＲを狙う（なんかこの表現も私のオリジナルみたいに、いつの間にか思い込んでいたけど）そして、それをＣＤＫ４／６ｉｎｈｉｂｉｔｏｒで長期継続可能な治療で維持する。
まぁー、そんな医師が（私とは無関係に）存在しても不思議ではないのかな？
まー、真相はどうあれ、そんな医師に巡り合ったなんてＱは（12000以上やっていて）初めてだったから、ちょっと興奮しての久しぶりの投稿でした。

『右側浸潤性乳管癌ステージ１　タモキシフェン服用でうつ病、休薬するか迷っている』を回答していて…

私が仙台時代（11年以上前になりますが…）学んだこと。
無論（大学病院ではなく）東○公○病院でＫ先生とＨ先生から学んだことです。

乳腺外科医のエキスパートとなるための掟（仮称）
１．どんな小さな所見でも、必ず針を刺しなさい。
5mm以下を細胞診するなど、（大学病院では）全くあり得ない話でしたが、（ここでは、まず）最初に「厳しく」言われました。
そのおかげで今があるのは間違いありません。

２．術後補助療法では、副作用（有害事象）が最優先事項であり（患者さんの希望あれば）「即刻」中止としなさい

ここでは上記２に焦点を当てます。
治療をするにあたって、常に意識すべきは（この患者さんは）「何のために」この治療をしているのか？です。
それは（その患者さんに対峙した際には）必ず頭になくてはいけません。

★　一番シンプルに言えば「術後補助療法」のためなのか？「再発治療」なのか？
⇒具体的に言うと…（東○公○病院赴任初年度となるので、20年以上前！のことです。それでも「明確に」頭に残ってます）

術後補助療法として抗癌剤をしていた時のことです。
患者さんから『先生、かなりキツイから止めたいんだけど…』と言われ、返した言葉が
『○○さん、あなたはリンパ節転移もあるし（ガイドラインを念頭において）抗癌剤続けなくてはいけません』

これを耳にしたＨ先生から
『おいっ！○○さんは、術後補助療法だろ？　何故強要するんだ。（今現在）再発して腫瘍があるわけでもないのに、（それなのに）抗癌剤を無理強いして「何か」起こったらどうなると思っているんだ？

★術後補助療法は（それをしなくても）そもそも再発しないかもしれない患者さん達への治療なのだから「実際にあるかどうかわからない再発予防効果」よりも（現にそれ（抗癌剤）をすることにより生じている）『患者さんの危機（ここでいう「危機」とは実際に生命を脅かしうる合併症である間質性肺炎、重篤感染症に限らず、鬱も本当に進行すると「自殺企図」にも繋がります）など』を優先すべきなのです。

再発治療とは明確に区別が必要です。
再発治療とは（そこに命を脅かしうる）癌が「現に」存在し「治療しなければ、（程度の差こそあれ）癌が進行し「確実に」命を脅かすこととなるのです。
★再発治療の場合には、「治療を辞める」という選択肢ではなく必ず（それに代わる）代替案が必要となるのです。

術後補助療法の対象は『それをしなくても（実際には）再発しない人たちが多く含まれている。　（逆に言えば）それをして利益を受ける人は極めて限定的である』
この認識が重要なのです。

「本来、しなくてもよかった治療を強いて、治療関連死を招くことは絶対にあってはいけない」

ＱＡで時々「副作用が辛いので止めたい」と主治医に行っても「それは副作用ではない」とか「ガイドラインで推奨されているのだから我慢しろ」と言われて、すごく悩んでます。
などというメールが来ると、いつも思います。

◎君（その主治医）は、「この患者さんは、実際には術後補助療法しなくても再発しない可能性が十分にある」という認識があるのか？
それでも、その患者さんのＱＯＬを著しく損なっても許されると思うのか？
（極論すれば）もしも、（強要されることで）鬱が酷くなり自殺に発展した場合、あなたは責任とれるのか？そもそも「鬱がひどくなっても、この治療を継続しなくてはいけない」という根拠がどこにある？

12356　追加質問を回答していて…

luminal typeに話を絞るとしてですが。
質問１での「グレードがうんたらだから抗がん剤を勧める」という担当医のコメントは「明らかに」誤り♯１

そして追加質問では、（何故か？）その担当医は今度は「海外の検査＝ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸをしてから治療方針を決める」にシフトしています。
これは、上記♯１に比べれば「数段の進歩」と言えます。♯２

但し、最終的に（全てを理解したうえで）決めるのは患者さん自身なのです。

つまり患者さんが（ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸするまでもなく）最初から
１．抗癌剤は絶対にしません。
もしくは
２．（心配だから）是非抗癌剤したい。
のような明確な意思があれば、それ自体「医学的に誤りではない」のだから、そのような意思があれば「それに従うべき」であり、そこで『あなたの思うようにはさせない。もしも抗癌剤したくないというのであれば、ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸしてから（そして、その結果がｌｏｗ　ｒｉｓｋと証明されてから）にしなさい』というのは絶対に誤りです！
医師が「抗癌剤」や「ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ」を強要することは絶対にあってはならない。

医学的な説明をし、それを理解された上では患者さんの意志が絶対である。
それを勘違いしている医師が多いので今回のような問題となると私は思います。

①まずは患者さんの意志
②その上で、迷うのであれば「じゃーＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸをして決めましょうか」となります。

上記①②を通り越して、（まるで自分が全脳（全農？）の神（紙？）が如く）「あなたはグレードが高いから抗癌剤しなきゃいかん！」などとは、とんでもない話。
あんたの言うことを聞けば100％再発しない（逆に言うことを訊かなければ100%再発するのか？？）
　　　↑
　全く、違います。だからこそ最終的な決定権は患者さん側にあるという認識を大事にすべきなのです。
♯　これが不足するがゆえに（先週の）高齢者に抗癌剤？みたいな話になるのです。（一時が万事！）

昨日（1月4日）から新年スタートのＱＡ

私の心の琴線をかき乱す内容が…（あくまでも、その主治医の発言に対してです）早々2番目に登場。
2025 も「unbelievable」な人たちが数多く出現しそうです。

早期乳癌、ルミナールタイプ（ER, PgR共に強陽性）Ki67=5%
これだけ見ても（ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ勧めるまでもなく）抗癌剤無だね。と思いながら読み進めるも、その「落ち」が『悪性度が２だから抗癌剤を勧める』とは…

新年早々、吉本新喜劇じゃーないんだから「ズッコケ」もいい加減にしてほしい！
ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸも（流石に）保険適応となっているのだから、（もしもＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸしないとしたら）次に参考にすべきＫｉ６７＝５％なのに「抗癌剤を勧める」とは、いったいあんたは「抗癌剤メーカーの回し者ですか？」

今年のunbelievable大賞？　まずはノミネートです！

『Ｑ＆Ａ　術前治療について　12/25 08:16』を回答していて…

質問内容は本日（公開されるであろう）ＱＡを見てもらうとして…
（以下が、その回答です）
♯皆さん、（質問者の）担当医の治療提案どう思いますか？
表現するとしたら…
その患者さんを診ているのではなく、たんなる「ＨＥＲ２陽性乳癌には、この治療法」というマニュアルブックを開いているが如くの治療（提案）
自分自身のその提案がおかしいと思わない？
★マニュアルブックではなく、目の前の患者さんを診るべき。
よく考えれば、何処かがおかしい。そう気づいてほしいものです。

（以下、ＱＡの回答）
私がこのメールを読んで率直な感想ですが、（担当医には大変申し訳ありませんが、）医師としてというより「人間としてセンスが余りにも乏しくて残念」ということです。

「ＨＥＲ２陽性では術前抗がん剤（抗ＨＥＲ２療法）をしなくてはならない」という固定観念から抜け出せずに、「目の前の患者さん」に対してのベストな治療という考え方が決定的に欠如しています。

そもそも（ＨＥＲ２陽性云々ではなく）84歳の早期乳癌で「抗癌剤ありき」という考え方自体、（私から見れば）正気の沙汰ではありません。

私の常識では
80歳以上で（ＨＥＲ２陽性であろうが、トリプルネガティブであろうが）術後補助療法として抗癌剤（抗癌剤＋ハーセプチンも含む）を選択することはおよそ考えられないし、絶対に私から提案することはありません。
★強いて言えば、かなりの進行状態であり、かつ（ご本人、ご家族自ら、抗癌剤をご希望）という条件があれば検討するという程度です。

母は、この治療でいいのかとても悩んでおります。
年齢的のも術前にこの治療をした方がいいか悩んでいます。
⇒上記コメント通り。
全く、私にはその担当医の提案は「馬鹿げている＝固定観念に縛られて、正気を失っている」としか思えません。
早期乳癌の84歳で「抗癌剤ありき」とは…　全く理解不能。経験不足だけでは言い訳にならない程センス無さすぎ！

希望すれば田澤先生の診断もお聞きすることは可能でしょうか。
⇒手術です。
もしも温存であれば「大きく切除して（術後）照射も省略」
それが私にとっての常識です。

コラムで感じた追加
他の医師が「cCRできるわけないじゃん」と考えざるを得ない環境にあるとしたら、それら医師に私が（彼らにはできない）「成功体験」を直接お伝えしその考え方を少しでも変えられないか？
ちょっと、そう思いました。

今日、外来カルテを予習していて、
再発に際し主治医から（もともとステージが高かった上に）早期で再発したため『あなたは半年は無理だと思う』などと言われた患者さん。
私が最初に診察した際に、確かに局所やリンパ節など一見「大変な状況」に見えるが、そもそも内臓転移が無いのに「寿命宣言」していいのか？
率直にそう思いました。
当院へ転院し、手術（局所再発も対側腋窩鎖骨下転移も綺麗に切除）その後抗癌剤、そして先日ｃCR！

その医師へは、「術前の転院ご報告」と「術後の病理結果ご報告」をしていたので、本来は再度の報告する予定がなかったのですが、今回のコラムを書いていて「このような成功体験こそ、それらの医師の記憶に残すべきだ！」という思いがふつふつと…
そしてつい先ほど、
術後、抗癌剤をこれこれ行い12月○日CTでcCRを確認しました。
　　　　↑
そんな報告をしたのです。

今週のコラム 477回目『「luminalAでは抗癌剤でcCRできない」に対する反証』でluminal Aなのに、何故抗癌剤が効くのか？

これについて、いろいろ思索していました。
「絵に描いた餅」ではない、それは事実。
ということは何か解釈が出来る筈。

一つのポイントは「術後補助療法（ホルモン療法）」による変化（修飾ともいえる）だと思います。
癌細胞にはその性質が必ずしも一様ではなく、例えばluminalAでは「圧倒的に」ホルモン強感受性細胞に混じり「少数派の」ホルモン感受性乏しく抗癌剤に感受性の細胞が存在
　　　↓
ホルモン療法により「前者が選択的に攻撃され消滅」その際に「後者が生き残ってしまった場合」に再発する。
これは０－１００の話ではなく「ある一定以下であれば（体内の）免疫細胞で駆逐されてしまう」が、それを超えている場合「それがゆっくり増殖⇒再発」を想像します。
つまり術後補助療法の段階では抗癌剤をやっても殆ど意味がない（あまりにも後者の細胞の割合が低いため）が、再発すると（後者の細胞の割合が高くなるため）抗癌剤の効果がある。
♯これは想像の域に（無論）過ぎない仮説ですが、実際にluminalAでcCRとなる症例を多数経験している私にだけは許される想像と言えるのでは？

一つ付け足したいのは…
かつてbevacizumabの登場で、そのようなｃCRが出てきても（無論抗癌剤は永久的に継続などできないので）その後にhormone only therapyの中で「再再発が多かった＝抗癌剤やっても結局意味ないじゃん」的な思いも感じ始めていた矢先に登場したCDK 4/6 inhibitor !
まさにgame changer !
抗癌剤によるcCRを6年以上継続（まだ天井は見えません。発売して、漸くその程度だから）している患者さん達を見て勇気づけられているのは（患者さん自身以上に）私なのです。