「人生、いろいろ」「患者さんの希望も、いろいろ」
連日の投稿、失礼します。

診断編
　例えば「5mmのしこり」
同じ「5mm」でも、①（画像上）癌の可能性が高いしこりと②そうではないが、癌の可能性も完全には否定できないしこりがあります。
因みに①はカテゴリーⅣ，Ⅴとなります。★ただ5mmではカテゴリーⅤとまで言い切ることは困難でありⅣ（以上）と想定
②はカテゴリーⅢ（明らかな境界明瞭扁平がⅡ）

ここまでよろしいでしょうか？

★私が考える「選択肢がある」とは？
⇒あくまでも上記②です。
この場合には（私は）『良性の可能性が高いですが、癌の可能性もゼロではないので、（一番いいのは）組織診で100%確定診断つけることです。ただし針をさされるのが「嫌」「痛い」などでご希望されない場合には半年後経過観察でもいいでしょう』
♯　無論①で経過観察など問題外であり、『癌の可能性が十分あるので、組織診で確定診断すべきです。当院では（癌が疑わしいのに）経過観察はしませんので、どうしても組織診が嫌であれば他院を（ご希望の病院や地域連携室経由などでご紹介します。』となります。
⇒実際にこのケースは殆どありません。（皆さん組織診を選択されます）

★★この「診断編」で私が（時に）熱くなるのは…
①なのに「小さいから組織診は難しいし、この大きさで診断しても予後は変わらない（何を根拠に！！）　経過観察しましょう」と組織診を提示せず経過観察へ持っていく医師（輩）です。
⇒これらの輩はQandAにも頻出しますが、（QAを経由せずに）「確定診断希望メール」などで患者さんが直接「小さいから経過観察なんて嫌だ。と組織診をご希望され」癌と診断される方は結構いらっしゃいます。

この「診断編」でいうところの「患者さんの希望もいろいろ」は（私が選択肢があるとしている②ではなく）①ですね。
⇒（画像上怪しいのに、自分の技術や理念？を盾として）生検を提案せずに、経過観察を勧める医師に対して不満を持っていましたが、実は患者さんの中にも（それらの輩に言われるまでもなく『小さいのなら、怖いから経過観察してほしい』という方もいらっしゃることへの気づきです。
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5mmのしこりは早期発見すべきだ！　という従来の一直線な私のアプローチでしたが、
「患者さんの希望もいろいろ」
患者さん自身が希望されないのであれば経過観察は許容されるが、『患者さん自身が（実は）希望している、（もしくは）生検という選択肢の存在を知っていれば希望したのに、医師側の都合（稚拙な技術など）で経過観察が当然のような診療はいかがなものか？』
これが（患者さんの選択肢も加味した私の）新しい「立ち位置」ということです。

次回は「治療編」となります。
こんな風に、頭を整理しつつ来るYOUTUBEへ繋げていきます。

昨日の続き…
「患者さんも（やはり）いろいろ」であること（どこかの歌詞にも「人生いろいろ」とありますね。
重なるときは重なるもので、つい最近乳管腺葉区域切除した患者さんから『手術を勧められたから手術をしたけど、「待ってもいい」状況なのだと知って居たら手術なんか選択しなかったわ』と言われました。

当院で乳管腺葉区域切除をしたことがある人なら皆ご存知ですが…
市川で乳管造影して「乳管内病変が疑われた」場合に私は必ずこのようにお話ししてます。
『乳管内病変（腫瘍）が原因での分泌（時に出血）であることが判明しました。ただ病変（腫瘍）といっても良性もあるし（乳頭腫など）、乳癌もあります。これは現時点ではエコーで見えない位小さいのでこの段階（エコーで見えないほと小さい状態）で診断するには乳管腺葉区域切除しかありません。これは手術であり、もしも（結果として）癌であれば究極的早期発見となりますので希望する場合には週明けに市川に電話してください。その場合江戸川病院の受診予約などご相談します。もちろん現時点では癌の診断はついていないわけだから、「癌でないかもしれないのに手術されるのは嫌だ」と言う場合には経過観察（その場合には半年後エコー）となります。週末よく考えて手術を希望される場合のみ週明けに連絡ください』

少々長くなりましたが…　いつもこのようにお話ししています。
分泌で当院を受診されるケースの多くは「前医で、これ以上診断しようがない。経過観察するしか選択肢はない」と言われて、「でも分泌（特に血性）は不安だ。経過観察は嫌だ」として受診される方達なので、たいてい皆さん手術を希望されます。
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上記のような経験が積み重なると、つい「分泌で受診される方は皆（経過観察よりも）積極的に診断されることを望んでいる＝乳管腺葉区域切除を望んでいる」と（私自身）無意識に思うようになっていたのかもしれません。
決して「手術したほうがいいですよ」と言ったつもりはありませんでしたが、冒頭の患者さんのように（そもそも特に早期発見云々にこだわりがあるわけでは無いのに）「手術すべきだ」と半ば無理やり勧められたと感じる患者さんもいることに気付いたわけです。
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長ーくなりましたが、この一例も私に「選択肢」というＫｅｙ　ｗｏｒｄを意識させた一因となったのです。
次回は、「人生、いろいろ」「患者さんの希望も、いろいろ」という観点からYOUTUBEでの「私の立ち位置」を「選択肢」にシフトさせて、「軋轢がなく、（それでいて）その選択肢を望む人たちに響く」そんな風に描いてみます。

世界に誇る江戸川病院の放射線治療　
どうやら（一字一句正確ではないかもしれませんが）このようなテーマで当院、放射線科医　黒○先生はご講演予定のようです。

なにも、放射線科の宣伝をするつもりでここに紹介したわけではありません。
このポスターは江戸川病院正面玄関の自動ドアの（まさに）正面の目線の先に（誰にも見落とされようもなく）貼り付けてありました。
「世界に誇る」という文言に衝撃をうけたのは私が、そろそろYOUTUBEの再開を考えていたことと重なったからです。

今までのような「早期発見には、こんな方法があります。是非ご参考に」みたいな、無難なものでいいのか？それで本当の情熱が伝わるのか？
そんな思いを、あのポスターが見事に撃ち抜いたのです。

テーマは「診断」となります。
1.今週のコラム386
2.検診エコーで「精査不要」とチェックされていなかった部位に「立派な」癌の所見があった（検診エコーの技師さんの精度の問題）
３．検診マンモで「石灰化　要精査」として受診した患者さんをエコーしたら（石灰化の）対側に「立派な」癌の所見があった（皆さんが持っているマンモグラフィー神話の誤り）
４．血性分泌で（地元では）画像上異常がないから、「このまま経過をみるしかない」と言われたが（患者さん自身の早期発見への強い執念で）遠方から当院受診⇒乳管造影⇒乳管腺葉区域切除で超早期がんの診断を勝ち取った例（乳頭分泌の正しい診療を求めるのが如何に難しい現状なのか？）

これらが私の頭の中を巡っています。
一般的な「早期発見にはこのような検査や手順がありますよ」みたいな（見ている人全員に対して）「無難で（一見）爽やかな」風を贈るのではなく、本当に早期発見を願い（今までの診療に納得できなかった）それらの人達だけに「暑い（暑すぎる）熱風」を届けたい。

ご報告
他院から紹介された患者さんを診療⇒手術する場合には受診後に「第一報」として　当院を受診されました。みたいな報告をします。そして術後には「最終報告」として手術内容や手術病理、そして今後の方針を最終報告します。

今回ある患者さんから（当院へ紹介される経緯の中で）その全主治医から投げかけられたというセリフ

『江戸川さんで手術したいって？過去にも確か二人、江戸川さんで手術したいって人いましたょ。あそこはね、手術して、はい、終わり！っていう病院ね！』

これには腹が据えかねたので、今回（手術病理を記載した）最終報告に　ちょっとした？悪戯心、皮肉も込めて
『★なお、当院は手術だけの病院ではありません。』
と、記載しました。（実際に遠方だけどホルモン療法で定期的に通院するしね）

「手術だけ」どころか「手術さえ？」まともにできないくせに失礼な話だと思います。

最近、鎖骨「下」鎖骨「上」リンパ節再発の患者さんの手術をすることが急激に増えています。
７年前？この乳がんプラザを始めて全国から手術の患者さんが増加して今日に至りますが（少なくとも）２年以上前は（全国からといっても）ごく普通の乳癌の患者さんばかりでした。
ごく普通と言っても、全国的に見れば鎖骨下郭清（レベル３）まで行う施設がほぼ無くなった現在郭清の度合いはかなり高いポピュレーションではありましたが…
それが、この１年急速に上記再発患者さんが全国から集まってきているのを実感しています。
つい先日は「鎖骨下＋鎖骨上」という皮切は鎖骨を挟んで２か所必要となる手術もしました。
無論、７年前も今も鎖骨「上」や鎖骨「下」再発の患者さんは同じくらい存在した筈なのに…
と、考えるとその当時は主治医から「手術不能、一生抗がん剤ね」と言われても、それを受け入れざるを得なかった患者さんばかりだったのだと想像します。

乳がんプラザを介して、（かつてならば）地元での宣告を受け入れざるを得なかった患者さん達が多く（日本全国での総数から見れば、ごく一握りに過ぎないとは承知していますが）が、この掲示板の主要メンバーにより励まされて当院へ辿りついている。
そう実感する今日この頃です。
数多くの同様の患者さんを手術する機会が増す事で、益々「手術可能な範囲が広がっている」事に自分自身ようやく自身がついてきたところです。
かつてＳＴ－ＭＭＴの膨大な経験から「マンモグラフィーで撮影できる範囲の石灰化で取れないものはない」と結論したように、「鎖骨上も鎖骨下も手術不能なものはない」そう言いきりたいなぁ。
★今は、まだその域ではなく自分でエコーで（リンパ節の）血管との位置関係を見ながらそれを実際の手術に落とし込んでいる。
⇒エコー所見が「あの程度」だと手術は「これくらいの難易度なんだな」という経験を積み重ねなくては辿りつけないのだと思います。

市川外来
「2か月前に（前医で）細胞診で良性、線維腺腫と診断された」として受診された患者さん。
「線維腺腫（良性）と診断されたけど、気になる別の医師にも診てもらいたい」と当院を予約したようだ。
上記内容を聞いた時点では、「随分、慎重な人だな。キャラクター（心配性）なのかな？」と思いながらエコーを開始。
すると、驚くことに…
『癌を疑います。』その数秒後に私は患者さんにそう伝えていました。
画像は「境界不明瞭」で「縦長」カテゴリー４（４とは言え、限りなく５に近い）
★因みに（私の感覚では）カテゴリー５は「凄いスピキュラのあるもの」であり、それ以外では「癌だろう」と思っても４にとどめます。
しかし疑問です。
何故この画像で「良性、線維腺腫」と診断したのか？
１．細胞診で外したのは間違いないでしょう。
⇒これがあるから本当に困ったものです。
２．（細胞診で外したという自覚がないとしても）この画像で「線維腺腫」とするのは極めて危険。
画像を疑うならば、（細胞診で外したことは患者さんに気付かれるとしても）『やっぱり画像上心配だから、組織診（針生検）をさせてほしい』となるのでは？？
⇒（追加検査として）針生検を選択せずに「半年後経過観察」（出たー。自らの細胞診や組織診に自信が持てない医師の天下の宝刀！）としたのは、この医師は（細胞診が下手なだけではなく）画像診断そのものに問題があるのでは？？

しかも、患者さんから話を聞くと以前からそこで検診していて（その細胞診した際には）「数か月前には無かった所見」だったとのこと！
「数か月前無いものが出現」「画像上も怪しい」
これだけでも癌を疑えない様なら乳腺外科医の資質がないのでは？
余りにも呆れたので、つい掲示板に書いてしまいました。

画像へのリンク

『もしもしー、市立○○病院の○○です。書類に書く再発場所、病名ですけど、なんか江戸川さんとPET検査をした○○○病院さんとの間に食い違いがあったらしいですけどー、鎖骨上でも鎖骨下でも、どっちでも通る様に、鎖骨リンパ節と記入しときますねー失礼しまーす』

患者さんから聞いた、この内容。
責任ある自分の患者さんへ再発病名を宣告し、（その再発病名に基づいて）治療方針を告げたのは、この元主治医自身
まるで再発病名の誤り（実際にＰＥＴレポートをした医師からは「誤りであった」謝罪があったわけだから）には自分は無関係。
もうあなたは（転院して）自分の患者ではないから再発病名など（鎖骨「上」でも鎖骨「下」でも）どうでもいいから適当に「鎖骨リンパ節（そんな用語は存在しません）再発」と記入しますよ。
　　↑
これで、お前は本当にいいのか？？
まずは診断名の誤り（カルテにも記録が残っている）を認めるべき
そして『ＰＥＴの読影レポートを見たとはいえ、誤った病名をあなたに伝えたことは事実。お詫びします』は必要でしょう。

最低限、そうでしょ？
それを（ありもしない）「鎖骨リンパ節」だと！！
本当に治療する気があるなら、エコーですぐ見えるのだから「自分の目で（外科医の端くれならば）手術できないか？そんな思いで超音波しろよ！」
お前は乳腺「外科医」でないのか？

実際に転院先で手術で摘出している事実をお前は何とも思わないのか？
何が「手術はレア」だ！　
手術不能かどうかが、患者さんの人生を変えること位「外科医の端くれ」ならば、あんたにも解るだろ！
（結局、あんたにはできないとしても）外科医として『手術で取れないだろうか？そんな情熱もないのか？』

最後は愚痴となってしまいましたが…（お見苦しいところスミマセン）
ただ、最近は他院での再発治療（手術できないと皆さん言われている）を手掛けることが急増加しているので、常に感じているのです。

昨日外来でscorpio♏さんから『情熱大陸、推薦文送りました！　出演楽しみにしてます。（大よそ、こんな内容でしたよね？）』とありました。
そんな中、あらためて「私が情熱大陸に出るべき理由が何なのか？」そんな思いをあらたにした出来事（外来診療）がありました。

紹介状には「鎖骨上リンパ節再発」の診断
添付されている資料（画像診断レポート）を見るとＰＥＴの放射線科読影医の画像診断にも「鎖骨上リンパ節再発」の文字
患者さんに聞くと、その主治医は自分ではエコーはせずに技師のエコー所見を見て（やはりＰＥＴ同様に）「鎖骨上リンパ節再発」と判断して患者さんに『鎖骨上リンパ節再発です。手術はレア？なので放射線しましょう』と、言われて手術相談メールを開始して外来受診となったわけです。
（前置きが長くなりましたが…）
診察を始めました。エコーです。
そして驚くことに（鎖骨上リンパ節ではなく）「鎖骨下リンパ節再発」だったのです！
エコーで鎖骨上も見ましたが、こちらは全く正常です。
その後にＰＥＴ画像も見ましたが、どう見ても「鎖骨上ではなく、鎖骨下の位置！」
なんと、画像のプロであるはずの放射線科医の誤読そして技師も（そのＰＥＴ診断に引っ張られて？）そして、その画像を見た筈の主治医も全く間違っている！

私『（前医の）診断が滅茶苦茶ですね。確かにそもそもの発端はＰＥＴ読影をした放射線読影医ですけど、腋窩鎖骨下鎖骨上などのリンパ節転移の診断はエコーが（ＰＥＴなんかより）重要となります。治療法を本気で考えるのであれば（手術可能なのか？どうか？）その主治医が自分自身でエコーすべきなのです。』
★ただ、ここで悲しいかな。その主治医が（鎖骨上ではなく）鎖骨下リンパ節再発と知ったところで、「鎖骨下リンパ節郭清もできない」という結論にはなりそうですが…

と、いうことで紹介状の返事には
１．診断が誤っていること
２．鎖骨下郭清は（患者さんのご希望通り）当院で予定した
と記載しました。

上記、診断の誤りは患者さんの運命を左右しかねない。そして（正しく診断したとしても）手術できないその事実もまた運命を左右しかねないのです。

今回、この件を投稿したのには「もう一つの理由」があります。
その主治医は患者さんに何と言い放ったと思いますか？
『そこで手術するのであれば、今後当院では一切診療しません。〇〇さん、あなた行き場を失って後悔するよ！』

患者さんから再三診察して欲しいと言われても『大丈夫だから、私を信じて」と言いながら1年以上放置し1.5年の定期診療（いきないＣＴ）で「手術できないから、一生抗がん剤だね」と、言い放った主治医
上記経緯から（まともな人間ならば）「申し訳ない。他の病院で手術ができるのであれば、是非お願いしたい。その後の診療は最善を尽くします！」
そうならないものか？？どう思います？

強い憤りを感じました。
患者さんさえ許可してくれたら、この手術を動画に撮影して情熱大陸への一歩にしたい！

せっかく当院に辿りついても「なかには」そのまま前の病院に戻っていく方も（少ないながら）いらっしゃいます。
前医は有名大学病院、私のコメントよりもそちらの医師のコメントを信じて「せっかくのターニングポイントを失ってしまっている」その方達の事を考えると、
私が情熱大陸に出演して、そうすることで患者さん達が（それらの有名大学の医師達よりも）私のコメントを信用してくれるのではないか？
そんな、もやもやがあるのです。

日曜日、コラムを書き上げるといつも一息つきます。
レギュラーの連載を持っている漫画家の気持ち？
すると、封印していた感情が表在？してきます。

先週の掲示板では情熱大陸について盛り上がってましたね。（外来患者さんからも、「楽しみにしてます！」みたいに）
先週の掲示板の中で「ふーちゃん」さんの以下の投稿が気になっていました。
（以下、勝手に抜粋）
最近、こんなことがありました。
＜その１＞
実は、私、乳がんの手術で１週間入院してたのよー、と。
３年間経過観察してたのー。
大きくなってきたからって細胞取ってもらったら
ガンが見つかっちゃったのよー、って。
⇒この方自身は、（何気に）自分にふりかかったこの「厄災（コロナよりも悪質！）」をどう思っているのだろうか？
それがまず、引っかかりました（気になりました）
その（癌の育ての親？である）担当医から『小さいうちは良性のこともある？？から、経過を見て「頃合いの大きさ」で診断するのが間違いないんだよ。本当に良かったね！』みたいに言われて？『経過見ていてよかったー！』なのかな？？

＜その２＞
前回の外来(待合)で…
遠方から乳管造影検査に来てなかなか地元では見つからなくて、と。
⇒乳頭分泌の診療は本当に危機的！状況
エコーで所見が無いと、分泌液の細胞診やラナマンモ（分泌液中ＣＥＡ）を測定して（これらの検査は意味ないどころか、それをやることで患者さんに「きちんと検査してもらえた。良かったー！」と思わせるだけの目的にしか思えない）『今のところ異常ありません。経過を見ましょう』←出た！保身のための「経過を見ましょう」

診断の問題だけでも、こんなにありここに手術の稚拙さが加わるわけだから目もあてられない。
この現状を打破したい情熱があります。

術後の感想という葉書、時々見かけるこのような文章
（抜粋）
実際の先生のお人柄は乳プラのコラムのノリと多少ギャップを感じたので事前にYouTubeを確認要だったと思いました！

私が情熱を感じるのは
１．絶対に外さない、100%確定診断こそ自分の役割と厳格に臨む外来での組織診での場
２．リンパ節が腋窩静脈に貼りついている！ここで諦めるのは簡単だが、ここで取りきることで患者さんの運命を変えられる筈という場面
なのです。

（生検時ではない）普通の外来診療や、（手術患者さんの）術後の処置は、余計なことは一切無し。私としては「心配するような私が気になることは全－くありません」のつもりなのです。

長くなりましたが…
情熱大陸（実際に取材となったら）大変だろことは想像できるし、また（掲示板で数名ご心配されているように）仕事が更に忙しくなることでしょう。
ただ、現状を変えられるのであれば私の使命では？と思ったりしています。
忙しくなったら、院長と相談して（今は具体的には思いつきませんが）new Edogawa breast clinic構想が立ち上げるという発想の転換もいいのでは？