今日も晴天！

秋晴れ（冬？）コンディション凄くいいですね。

ZOOMXを履いての初めての日曜日（普段、朝晩に分けている距離を朝一気に走ります：つまり2倍）

予想通り（以上？）のtime upに気分あげあげ（昨日の「ブラタモリ」でもこのワード出てました）でこのコラムを書いています。

〇　レベル３まで転移があるのに「鎖骨下郭清は一般的ではない」という理由で、それを行わない（行えない？）

そんなケースを最近目の当たりにしています。

私は、とても憂慮しています。

★　鎖骨下郭清について

視野が悪く腋窩静脈からの大出血のリスクがあるため、「それこそ」一般的ではなくなりました。

ただ「一般的ではない」ことと、（それが必要な際に）「それができない（患者さんに提供できない）こと」は別次元！

私の解釈

１．画像上（最初から）転移所見が無い場合

⇒　鎖骨下郭清（レベル３郭清）をする必要はないでしょう。

かつて、（リンパ節転移が無くても）「郭清＝鎖骨下まで郭清する」時代がありました。（大小胸筋も合併切除する時代）

その頃を「鎖骨下郭清が一般的であった時代」と呼ぶのであれば、今は（必要が無い時には）鎖骨下郭清はしない＝「鎖骨下郭清が一般的ではない時代」と呼ぶことはできます。

２．画像上転移所見がある場合

①術前抗がん剤をした場合

①－１術前抗がん剤でレベル３が（画像上）消失した場合

⇒多くの施設で「レベル２まで郭清」して、「鎖骨下リンパ節郭清は一般的ではない」という理由で、その部位（鎖骨下）は放射線で済ませる

上記が一般的になっているようです。

私は、それには賛成しません（私だったら鎖骨下まで郭清します）。

何故なら（その後の）鎖骨下リンパ節再発のリスクだからです。

ただ（画像上消失しているから）「許容範囲」か！（仕方がないな）とも言えます。

①－２術前抗がん剤をしたが、レベル３が（画像上）残存している場合

⇒問題はこのケースです。

何故なら「抗がん剤は無敵ではない（当たり前）」からです。

このケースでは「当然」鎖骨下リンパ節郭清すべきです。

ただ問題なのは、『日頃から鎖骨下リンパ節郭清を避けている医師に、（難易度の高い）この手技ができるのか？』です。

そのような医師は、（手技的な）不安から…

本来、レベルⅢ郭清（鎖骨下郭清）すべきこのケースで「鎖骨下郭清せずに、鎖骨下は放射線で済ます」

これは大問題！

鎖骨下リンパ節再発のハイリスクとなる（上記①－１とは次元が異なると私は思います）

②術前抗がん剤をしなかった場合

当然、手術でレベル3までキッチリ郭清（鎖骨下郭清）できるという自信がなければこれは選択できないでしょう。

★　逆にいうと、「リンパ節転移があると、術前抗がん剤をゴリ押しする医師が多い」背景だと私は憂慮しています

つい、本編と関係ないことを熱弁してしまいました。

ただ、次のコラム「腋窩郭清」に続く内容となります。

〇　本編

センチネルリンパ節生検の失敗

（前回の図）

まずは、この図をご覧ください。

（癌から）流れた色素はSN⇒腋窩リンパ節（レベル１）へと流れていきます。

ここで、（もしも）皮膚切開を、このように「正しい位置よりも上」にしてしまったら…

どうなるか？

このように、（本物の）SNが残存してしまいます。

この場合色々なケースが（実際に）起こります。

１．郭清省略されてしまうケース

この場合には迅速診断で提出された（偽物の）SNが「転移陰性」と判断され、郭清省略されます。

しかし、数年後に（転移のある）本物のSNが大きくなり「腋窩再発だ！」と騒がれることになります。

２．追加郭清はしたが、（転移した）本物のSNが残存してしまうケース

この場合には「追加郭清」されることになります。

追加郭清の際に「本物のSNに気付いて」これも郭清されて（事なきを得る）ケースと「本物のSNに気付かずに」やはりSNが残存してしまうケースがあります。

皮切の位置がいかに重要か？

お解りいただけましたか？

本物のSNよりも下（上流）に皮切を置かないと、それは起こり得るのです。

それでは、「できるだけ下（上流）で皮切したらいいのでは？」と皆さん思うかもしれません。

リンパ管を見つけて、上（下流）に追いかけても、（SNまでに）距離が長くて結構大変となります。

こんなイメージです。

術者の心情としては、『なるべくSNに近い部位で皮切して「サクッと」終わらせたい』

となるのです。

結局、ここに「SNの失敗の元凶」があるのですが、「経験」しかそれを克服できないのです。