こんにちは。田澤です。

1年ぶり

昨日、乳癌学会　関東地方会2018 in Omiya行ってきました。

「専門医」や「認定施設」の維持（更新）に必要となるので、ここ江戸川に赴任してからは「乳がん学会」及び「乳がん学会　関東地方会」では毎回発表しています。（点数制なので）

昨年の発表の際に、「有〇の怪人」が登場したことは『今週のコラム　109回目　これは、「どちらが正しいのか？」という問題ではなく「どちらの診療を支持するのか？」患者さん自身に（その判断を）委ねます。』をご参照ください。

あれから、1年…　　感慨深いものがあります。

〇症例提示

今回私は、「90歳代、巨大葉状腫瘍が疑われた粘液癌の1例」という発表をしました。

この患者さんは、「先生なら、取ってくれるって（知り合いから）聞いて、来たんだ。」とご家族と一緒に受診されました。

「なるほど。まずは診せてもらいましょうか。」

「先生、驚くと思うよ。大きいからね。」

そもそも、診察室に入った時からその「左胸」のシコリが服を大きく盛り上げていることは一目瞭然でした。

「確かに大きいですね。でも我々から見れば珍しくはないですよ。」

これだけの大きさ（15cm以上）の割には「腋窩リンパ節」が全く腫れていません。

「この大きさなのに、リンパ節が全く腫れていないので葉状腫瘍の可能性が高いです。ただしこの大きさだと悪性（悪性葉状腫瘍）でしょう。」

「ただ乳癌の可能性は当然あります。そしてその診断をするためには組織診が必要となります。」

「ただし、問題点が3つあります。」

「3つの問題点って何？」「痛いの？」

★問題点は

1.　90歳代のお年寄りには、不必要な侵襲を加えるべきではない。（無論、必要であれば躊躇はしませんが、本人も嫌がっている）

2.　腫瘍が多房性なので「組織診」をすることで、間違いなく内用液が漏れる。（それが、癌細胞を体に広げてしまい、せっかく手術をしても残してしまうリスクとなりうる）

3.　その腫瘍が「悪性葉状腫瘍であれ、癌であれ」手術が唯一の治療である。

結局「治療に意味のない検査（意味が無いどころか、riskでしかない検査）を90歳代にすべきか？」ということなのです。

勿論、ご本人なりご家族が「きちんと（組織）診断」してから治療をして欲しいと言われれば、（組織診をすることには）全く「やぶさか」ではありませんが、私から勧めはしないということです。

〇会場からの質問（今回は昨年とは異なり、怪〇ではありませんでした）

『何故、術前に組織診しなかったの？　（術前に組織診せずに手術するなんてありえない）』

『この場合治療の唯一の選択肢は手術なのです。（あなたは、90代の方に術前抗がん剤でもしようというのか？）』『治療に何の意味もない検査はすべきではない。』

こう回答しながら、私は心の中でこう思っていました。（このような医師が早期乳癌でもPETだの骨シンチだのと、全ての検査をルーティーンにしているのだな。）

〇基本と応用問題

日本中の誰よりも組織診（CELEROにしろMMTEにしろ）をしている私だからこそ、敢えて言いますが…

私は「組織診をすることに日本で一番躊躇しない」人間なのです。

（追記）

先日、マンモトームの日本側の企業「デヴィ〇ア　メディ〇ル　ジャパン」の社長が交代したとのことで、その新社長が私に挨拶に来ました。（少し驚きますね？）

『日本で一番、マンモトームをしている医師だからご挨拶を』とのこと。（つまり、「そういうこと」です）

『癌の確定診断には組織診が必要である。』

それは「大前提」です。それを知らずに診療をしている乳腺専門医はいない筈です。

ただ、物事には「応用問題」があるのです。

敢えて、組織診をせずに悪性腫瘍（癌や悪性葉状腫瘍を含む）の手術をしてもよい条件を示すと

①臨床上、「悪性」と判断してもよい。（その判断には、豊富な臨床経験が前提です）

②唯一の治療が「手術」である。

③（そして最も重要なのは）ご本人、ご家族がそれ（「組織診無し」での手術）を切望している。

今回は、上記①～③の上に更に④「組織診をすることで治療に悪影響を及ぼすriskがあった」のです。（十分では、ないですか？）

特に④について思い出す症例があります。

これも、乳癌学会　関東地方会 2016 in Omiyaで（偶然にも）発表しています。

「出血性壊死を伴い急速に増大した若年性紡錘細胞がんの一例」

この症例は、（一転して）若年者、「出血壊死」を起こし10cmにも増大した腫瘍は強い疼痛を伴い「とにかく手術してほしい」として受診

［caption id=”attachment_40285″ align=”alignleft” width=”150″］ DSC_0092［/caption］

『この腫瘍に針をさしたら、内容が漏れて根治性を損なう』

私は最初から、そこを重視しました。（ご本人が「痛いからとにかく早く手術してくれ」というのもありましたが）

腫瘍は破らずにマージンをつけて摘出。

摘出腫瘍の割面

上段は腫瘍細胞（実質）で充満していますが、

下段は中空になっていますが、ここに血液を含む液体が充満していました。

今回の手術では、この液体も漏らさずに切除したのが「味噌」だったのです。

★もしも術前に組織診していたら…　（ここに溜まっていた癌細胞などが漏れていたことでしょう）

手術病理では増殖の非常に強い特殊型である「紡錘細胞がん」

今まで再発なく経過しているのも「あの時の判断が正しかったからかな。」

その思いがあるのです。

この発表の際（2016.12）でも、やはり「何で、術前に組織診しなかったの？」がありました。（まるでデジャヴですね？）

〇基本問題しか、できないようではいつまで経っても、professionalにはなれません。