［管理番号:185］
性別:女性
年齢:44歳
よろしくお願いします。
検診で要精査となり、先日、○○病院でマンモとエコーの検査を受けたところ、ほぼ乳がんで間違いないということになりました。
マンモには石灰化は映るものの、腫瘤ははっきりとは映っていませんでしたが、エコーでは大小十数個の悪性腫瘤が認められ、最大で3センチだといわれました。しかし、指摘された部分を触っても、しこりを触れることはできません。
これは、どういうタイプの乳がんが考えられますか？ちなみに、別の部分に1センチ前後のしこりがあるのは自分でもわかります。また、ここまでくると、リンパや全身に転移している可能性もやはり大きいのでしょうか？
パソコンの画面には、乳頭乳管がん、硬がんの疑いと書いてありました。今後、MRI→脇専門（？）のエコー→バコラ生検と検査を受けます。
よろしくお願いします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
メール内容から、「ご自分の状況」をしっかり確認されていることが伺えます。
大変望ましいことです。
お陰で、私もその状況を理解する事ができました。
それでは回答します。
※なお、質問本分には特定の医療機関名が記載されていましたので一部表記を替えさせてもらいました。ご了承ください。
回答
「これは、どういうタイプの乳がんが考えられますか？」
コメド壊死（壊死型石灰化）を伴う非浸潤性乳管癌として「乳管内のまま広範囲にひろがり」、その後に、ところどころの（乳管内の）病巣が「間質浸潤（多発浸潤）」した状態と思われます。
※トップページの「石灰化」の壊死型石灰化の模式図を参照してみてください。実際は、「乳管内で広がった後に」ところどころで浸潤を始めるのです。（浸潤をはじめると乳頭腺管癌と呼ばれます）
「ここまでくると、リンパや全身に転移している可能性もやはり大きいのでしょうか？」
⇒まずは、（ご自身の病状に）誤解があることをご指摘します。
「ここまでくる」というような「進行した状態」では決してありません。
早期乳癌であると想像します。
「invasive carcinoma, predominant DCIS」という表現があります。日本語でいうと「非浸潤癌部分が優勢な浸潤癌」となります。
つまり、質問者の「超音波で見える、最大3cmの腫瘍」も「浸潤部分(最大浸潤径といいます）」は3cm無いでしょう。
◎多発浸潤巣があったとしても、浸潤径として最大2cm以下であれば「Ⅰ期」となりますし、全てが非浸潤癌（間質浸潤を認めない）であれば「0期」となります。
これらの評価は手術して「病巣を全割」しないと最終的には解らないことですが、「進行乳癌ではない」と思います。
★このような状況では「全身転移（他臓器転移）は無い」でしょうし、「リンパ節転移も無い事が多い」のです。
私の感想
「今後、MRI→脇専門（？）のエコー→バコラ生検と検査を受けます」
⇒MRIは乳腺内の拡がりを確認するためです。
エコーで「多発」している事より、「乳腺内に広範囲」として「乳房全摘出が安全」という話となるでしょう。
※但し、「乳腺内に広範囲に拡がっている事」と「乳癌が進行している事」とは全く別の話です。
「脇専門のエコー」
⇒腋窩リンパ節の状況を確認するためでしょう。但し「乳腺エコー」の際に「一緒に行う」のが普通です。
◎確定診断をつけるための「組織診断＝（この場合は）バコラ生検」が随分遅い事が気になります。
もしかすると「どうせ、早期診断しても（手術予定が混んでいるので）手術は先なので」という考えがあるかもしれませんが、本来なら「早期の組織診断＝確定診断｝が原則であると思います。
質問者様から
【質問２ 組織検査の結果が出ました】
昨日、組織診・MRIの結果が出て、「ステージ0の非浸潤性乳管癌」とのことでした。非浸潤性ということでホットしたのですが、MRIの画像を見ながら、「おそらく…」というような言い方で、少し不安になりました。
私の場合、しこりが広範囲に10個以上あるため、画像では判断が付きにくいのでしょうか？ また、広範囲であるがゆえ、いざ手術をしたら浸潤していたという可能性も高いのでしょうか？
手術まで2か月待ちでそれだけでも不安ですが、結果が出たら出たで、新たな不安が出てきてしまいました。
お忙しいところ申し訳ありませんが、よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
前回のメールから半月以上経ちましたが、「組織検査結果」が出たのですね。
私であれば、痺れをきらせてしまいそうですが、実際に待っているご本人にとっては御心配だったと思います。
回答
「ステージ0の非浸潤性乳管癌」
⇒（バコラで狙った）最大病変の結果ですね。
おめでとうございます。
「しこりが広範囲に10個以上あるため、画像では判断が付きにくいのでしょうか？」
⇒そもそも画像（超音波であれ、MRIであれ）で（微小）浸潤の有無を判断するのは不可能です。
１０個以上あっても、そうでなくても（それがたとえ、わずか１個でも）術前に断言することは不可能なのです。
但し「マンモグラフィーでの石灰化が唯一の所見」であり「超音波でもMRIでも不明」であるような病変は（100%では無いですが）「非浸潤癌の可能性が極めて高い」とは言えます。
「広範囲であるがゆえ、いざ手術をしたら浸潤していたという可能性も高いのでしょうか」
⇒（一概には言えませんが）その傾向はあります。
乳癌が、まず（非浸潤癌として）「乳管内を拡がっていく過程で、浸潤を始めます」つまり、「広範囲」と言う事は、それだけ「浸潤を始める機会（時間的にも場所的にも）が多い」という事になります。
「手術まで2か月待ちでそれだけでも不安」
⇒私も不安です。
診断からあわせると「３カ月待ち」ですか。
ただでさえ、「非浸潤癌」が（浸潤する確率をできるだけ抑えるように）「早めに手術をするべき」状況だと思いますが、「診断も、治療も遅い」のでは正直がっかりしてしまいます。
●「特定のブランド病院で手術をする意義」
⇒（正しい情報を全ての専門医が全国等しく得られる）現在において全く優位性を失っているのに…
「技術も経験も無い」多くの医師が集まる、それらの病院で（長い待ち時間をかけてまで）手術する意義
「○○病院で手術した」きっと、そのような満足感があるのでしょう。
それは、（どうせ持つなら）「ブランド品のバックを持ちたい」という気持ちにも似て、「それ程、害がなければ」そういう選択も構わないとは思います。
ただ、「あまりにも手術待ち時間が長い故に、病気の進行の可能性などが有る場合」その選択でいいのか、考えてもらいたいとは思います。
※「ブランド品のバック」なら「結局使い勝手が悪いから使わない」こともできますが、自分の体は「嫌なら取り替える」事はできないのです。
◎質問者にあてはまると思って、言っている訳ではありませんので、誤解のないようにお願いします。
「○○病院で手術待ち２カ月とか３カ月」などという記載を、このＱandAで「目の当たりにする」機会が多くなり、がっかりするあまりこの機会につい言いたくなってしまっただけです。
気分を害されることのないようにお願いします。
質問者様から
【質問３ 多発性乳がん→乳がんは一部かも…】
性別:女性
年齢:42歳
お忙しいところ何度もすみません。
よろしくお願いします。
5月末に手術ということで話が進んでおりますが、実はまだ確定診断が出ておらず、もやもやとした日々を過ごしております。
これまでの経緯をまとめます。
- 左胸の外側上部から外側中部にかけて、癌の疑いのある腫瘍がたくさんある（3ミリくらいのから最大3センチまで）。乳頭に重なるようにして1センチの腫瘍もひとつ。そのほとんどが、触診ではわかりません（主治医はちょっとボコボコしているところがあるね…と）。
- 最大病変と隣のしこりを貫くようにバコラ生検を行う予定でしたが、途中で血管を切ったか大胸筋に触れたかで激痛が走り、出血がひどく中断。結局、最大病変のとなりのしこりしか組織を取れず。
- バコラと同時に、最大病変とは離れたしこりを細胞診。
- 結果は、最大病変の隣のしこりは、線維腺腫の縁にほんの少しだけ非浸潤癌あり。同時に行った細胞診は判別困難。
- 以上の結果から、主治医いわく「画像からはほとんど癌だと疑っていたが、実は一部なのかもしれない。最大病変も、ほとんどは線維腺腫の可能性もある」。
- 乳頭下のしこりと最大病変を同日に針生検する予定でしたが、最大病変には石灰化があるため、ステレオガイド下マンモトーム生検に変更。この日は乳頭下のしこりのみ針生検。
- その2日後、最大病変のマンモトーム生検を実施。
現在は、その結果待ちです（GW明け）。
全部癌なんだ…と覚悟して、皮下乳腺全摘手術を考えておりましたが、主治医から「それを決めるのはまだ早い。そのためにもうちょっと頑張って検査（すでに行った針生検とマンモトーム）をしよう」と言われ、現在に至ります。
正直、どういう状況なのか混乱しています。
画像上、全部癌だと思われた腫瘍が、実はほとんど良性の腫瘍だったという可能性はあるのでしょうか？
また、最大病変の隣は非浸潤癌でしたが、最大病変は浸潤癌である可能性が高いですか？
ちなみに石灰化があるのは最大病変のみで、集簇性です。非浸潤癌だとして、私の場合はコメド型でしょうか？
お忙しいところたくさん質問してしまってすみません。よろしくお願いします。
（2015年4月の質問）
田澤先生から 【回答３】
おはようございます。田澤です。
質問者の経過説明は大変解り易く、「手に取るように状況が解りました」
ただ、「あまりにも診断技術が稚拙」であり、大変残念な状況です。（同じ乳腺外科医として、どうしてもコメントしたくなります）
「ブランド病院の若い？医師」はそんなものなんでしょうが、正直なところ「このまま、この病院で大丈夫か？」という質問者の悲痛な思いまで感じられます。
私であれば
初診時に「最大病変」は超音波ガイド下マンモトームで、「その他の病変」は2か所選んで、同時に（それらは、通常のバネ式）「針生検」をしてしまいます。
これで、初診から1週間後に「確定診断」はついてしまいます。
MRIなど、その後で十分。
多発（しかも、別の乳管系）であれば、「乳房切除」の選択となるでしょう。
回答
「画像上、全部癌だと思われた腫瘍が、実はほとんど良性の腫瘍だったという可能性はあるのでしょうか？」
⇒（私自身が、超音波画像を見れば解るとは思いますが、今回は見ていないので、そこを了承してください）
『初診時のエコーで「ほぼ乳癌で間違いない、大小十数個の悪性腫瘍」と判断されている』
『（最大病変の隣の）しこりにも（僅かとはいえ）非浸潤癌の存在』
これらから「多発」だと私は思います。
★「単発」と判断するには『細心の注意が必要』となります。
例えば、今回、「最大病変と乳頭下」のみの組織診断をしているようですが、仮に『最大病変が癌で、乳頭下は良性』だったとして、単発と判断していいでしょうか？
⇒『それだけで、単発と判断』するのは不十分（危険）です。
◎単発と証明するには、「十数個あるうちの、他にも代表的な病変の組織診断」も必要となります。
「最大病変の隣は非浸潤癌でしたが、最大病変は浸潤癌である可能性が高いですか？」
⇒これは憶測となりますが、（その病院での、マンモグラフィー、超音波、MRIの結果からすると）「非浸潤癌」と思います。
「石灰化があるのは最大病変のみで、集簇性です。非浸潤癌だとして、私の場合はコメド型でしょうか？」
⇒これも画像を見ていないので憶測ですが、「コメド型」だと思います。
乳癌の石灰化でも「分泌型」もありますが、（その病院の、最初の時点で『自信を持って乳癌でしょう』と言い切っている様子からすると）コメド型である可能性が高いと思います。
※コメド型の場合は「画像上、（自信をもって）癌でしょう」と言い切ることもできますが、「分泌型」では、「乳がんも疑われる」という表現に留まると思います。
◎「5月末」の手術まで、ようやく1カ月となりました。
それまでに、診断がきちんと付いている事を願うばかりです。
「単発なのか、多発なのかは画像診断だけでなく、きちんと組織診断で証明してもらってください」私からのアドバイスです。
質問者様から
【質問４ リンパ廓清の省略について】
お忙しいところ何度も申し訳ありません。
先日、3センチの最大病変（ステレオガイド下マンモトーム）と乳頭下のしこり（針生検）の組織診の結果が出まして、最大病変は非浸潤癌、乳頭下のしこりは乳腺症型線維腺腫とのことでした。
手術は10日後で、乳頭と皮膚を残した皮下乳腺全摘を予定しています。センチネルリンパ生検についてお聞きしたいのですが、転移がひとつあった場合、廓清するか、省略するかを患者側が選択するようで、これについて田澤先生はどう思われますか？
また、先生のご経験から、私のようなケースの場合（最大3センチ）、手術後に浸潤部分が見つかる可能性はどの くらいでしょうか？ もちろん、浸潤部分がないことを祈っていますが、ある程度覚悟をしておきたいと思っています。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
とりあえず「診断までの長い期間」、本当にご苦労様でした。
確定診断がついて、本当によかったです。
回答
「センチネルリンパ生検についてお聞きしたいのですが、転移がひとつあった場合、廓清するか、省略するかを患者側が選択」
⇒micro metastasis(微小転移：2mm以内）ならば郭清省略、micrometastasis（肉眼的転移：2mmより大きい）であれば「追加郭清」するべきです。
micro metastasisであれば、「郭清省略のコンセンサス」は十分に得られています。
○macrometastasisでの郭清省略については「いまだ議論の多い」ところです。
現段階での「micrometastasisでの郭清省略は時期尚早」です。
「私のようなケースの場合（最大3センチ）、手術後に浸潤部分が見つかる可能性はどのくらいでしょうか？」
⇒私自身の「ステレオガイド下マンモトーム生検のデータ」では92%が「非浸潤癌」でした
そのデータでは「浸潤部分が見つかる可能性は8%」と、いいたいところですが、私は「超音波でマスを形成する石灰化はステレオではなく超音波ガイドで診断」しています。
それらの事を考慮すると「20%位」だと思います。
質問者様から
【質問５ Her2陽性の可能性について】
お忙しいところ度々申し訳ありません。
5月末に無事手術（乳頭温存皮下乳腺全摘）も終わり、ひと段落したところです。
最初は悪性疑いの腫瘍がたくさんあり、どれだけ進行してしまっているのか…と、生きた心地がしませんでしたが、田澤先生の「早期だと思います」とのお言葉をきっかけに、気持ちを強く持ってここまで頑張れた気がします（最初から田澤先生に看てもらえばよかったと何度も思いました）。
病理検査の結果が出るまでに1か月以上の時間があり、いろいろ考えてしまいます。最大病変の組織診をする以前ですが、主治医に「浸潤していると思いますか？」と聞いたところ、「していると思う」と言われました。さらに、「コメド型」であると。
その後、最大病変の組織診の結果は、ステレオガイド下マンモトーム生検で非浸潤癌（確か11本の標本）となりましたが、前回の質問で田澤先生からは「浸潤箇所がある可能性は20％
」というお答えをいただきました。
ある程度、覚悟をしておりますが、やはりどうしても抗がん剤を使用することには抵抗があります。ホルモン剤の適用となった場合は、もちろん服用するつもりです。そこでいくつかお聞きしたいのですが、
１、5ミリ以上の浸潤がある可能性は高いですか？
２、コメド型はHer2陽性が多いとのことですが、その確率はどのくらいですか？
３、私のようなタイプは、ホルモン受容体がマイナスの可能性も高いのでしょうか？
４、Her2陽性であっても、5ミリ未満の浸潤であれば、無治療orホルモン療法で大丈夫でしょうか？
主治医もとても話しやすい方ですが、次の診察までに時間があり、ついつい余計なことを考えて不安になってしまいます。よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答５】
こんにちは。田澤です。
手術が無事終了されたのですね。
「診断までの期間が長かった分」随分ほっとされていることと思います。
この文面には記載がありませんが、センチネルリンパ節生検は陰性だったのでしょう。（記載が無いという事が答えですね）
回答
「１、5ミリ以上の浸潤がある可能性は高いですか？」
⇒可能性は低いです。
5mm以上の浸潤があれば、「術前診断」で「浸潤癌」がでると思います。
「２、コメド型はHer2陽性が多いとのことですが、その確率はどのくらいですか？」
⇒このデータは多分無いと思うのですが（少なくとも私は見た事がありません）
私の経験からすると4割位です。
「３、私のようなタイプは、ホルモン受容体がマイナスの可能性も高いのでしょうか？」
⇒これも私の経験でお話すると7割位がホルモン受容体陰性です。
「４、Her2陽性であっても、5ミリ未満の浸潤であれば、無治療orホルモン療法で大丈夫でしょうか？」
⇒勿論大丈夫です。 NCCNのガイドラインでもそうなっています。
実際、「浸潤径5mm未満の乳癌」は大変予後がいいのです。
抗がん剤は不要です。
◎バコラとか何回もやって「非浸潤癌」しか出ていないので、「浸潤径5mm以上」の可能性はかなり低いと思います。
逆に言うと、「浸潤径5mm以上」の診断ができないようでは、乳腺外科医としては大変情けない限り。となります。
質問者様から
【質問６ 術後の説明について】
お忙しいところ度々申し訳ありません。
先日は素早いご回答、ありがとうございました
私のようなコメド型の非浸潤癌は、先生のご経験から、Her2陽性４割以上、ホルモン陰性７割以上とのこと。ある程度覚悟はしていたものの、予想以上の数字でした。ということは、Her2タイプ、またはトリプルネガティヴの可能性も高いということですよね？
もちろん、完全に非浸潤癌であれば気にする必要はないのかもしれませんが、病理の結果が少々怖くなってきました。
手術後、主治医（執刀医）からは以下の説明がありました。
「センチネルは転移なし。最大病変のほかに、（おそらく針生検していない）もうひとつ怪しい腫瘍があった。ただ、おそらく最大病変の延長線上のものなので、あまり大げさに考えてはいない」とのことでした。取り出した腫瘍を見て、肉眼で癌が良性腫瘍かある程度わかるのですか？ というのも、超音波で悪性腫瘍（疑いも含め）がたくさんあったのに、「ひとつ」という言い方をされたので（ただ単に、それ以外の腫瘍は、その時点では確認していないということかもしれませんが）。
また、以前と似たような質問になってしまうかもしれませんが、先生のキャリアのなかで、私のように超音波で確認できる腫瘍（触診ではわからない）がたくさんあるのに、手術後の病理で完全に非浸潤癌だった例はありますか？
お忙しいところ重ね重ね申し訳ありません（田澤先生、ちゃんと睡眠とれてますか？）。
よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答６】
こんにちは。田澤です。
失念していたのですが、術前のバコラでの非浸潤癌病変で「ER, PgR」は調べていないのでしょうか？（勿論、浸潤癌ではないのでHER2はしませんが）
回答
「Her2タイプ、またはトリプルネガティヴの可能性も高いということですよね？」
⇒ルミナールタイプやトリプルネガテイブは少ないと思いますが、所謂「トリプルポジティブ」や「HER2タイプ」が多いと思います。
「取り出した腫瘍を見て、肉眼で癌が良性腫瘍かある程度わかるのですか？」
⇒解ります。
肉眼所見と「実際に触診して硬さも解る」ので、『術前化学療法よりも解り易い』ものです。
「超音波で悪性腫瘍（疑いも含め）がたくさんあったのに、「ひとつ」という言い方をされた」
⇒他の腫瘍は「触診で解らなかった」のだと思います。
ある程度、硬さがないと「表面からは」解らないのです。
つまり、その「もう一つの腫瘍」は「硬くて、表面から触知した」と言う事なのです。
「先生のキャリアのなかで、私のように超音波で確認できる腫瘍（触診ではわからない）がたくさんあるのに、手術後の病理で完全に非浸潤癌だった例はありますか？」
⇒もちろんあります。
バコラで「最大病変を生検」して「非浸潤癌しかでていない」のだから、（完全な非浸潤癌かはともなく） 「（5mm以上の）浸潤は無い筈」です。
あまり心配されないようにしてください。
質問者様から 【感想７ 術前のサブタイプ】
度々お世話になります。
田澤先生の「バコラで「最大病変を生検」して「非浸潤癌しかでていない」のだから、（完全な非浸潤癌かはともなく） 「（5mm以上の）浸潤は無い筈」です。あまり心配されないようにしてください」という言葉に、だいぶ気持ちが楽になりました。本当にありがとうございました。
私が通っている病院では、バコラにしろマンモトームにしろ、術前の針生検で非浸潤癌という診断となった場合、サブタイプもグレードもki67も調べないそうです。病院の方針なので仕方がないとはいえ、そういった自分の癌の情報が一切わからないからこそ、あらゆる可能性を考えてしまい、必要以上に不安になっている状況です。以前にも書きましたが、調べないにも関わらず、「浸潤していると思いますか？」と聞けば、主治医は「してると思う」と答えるわけで…。
とはいえ、病理の結果が出るまで1か月もありますから、あまり考えすぎずに過ごそうと思います。そう思えたのも先生のおかげです。本当にありがとうございました。
質問者様から 【感想８ サブタイプの一部がわかりました】
いつも明快なお答え、ありがとうございます。
お忙しいところ申し訳ありませんが、また質問させてください。
先日、術後診察に行ったところ、サブタイプの一部が出ており、ホルモン強陽性、Her2 1＋とのことでした。詳しい病理の結果はまだ先で、グレードや浸潤箇所があったかどうかなどはわかっておりません。
主治医に「ki67は？」と聞いたところ、「ki67は調べない。追加しますか？」という答えでした。病院によるのかもしれませんが、乳がんのタイプによっては調べないということもあるのでしょうか？ 最終的には調べてもらったほうがいいでしょうか？
また、「病理結果でよほどのことがない限り、抗がん剤の適用にはならない」とのことでしたが、それは、5mm以上の浸潤があった上で、グレードやki67次第だと思っていますが、それ以外の「よほどのこと」では、どういうケースが考えられますか？
あくまで感覚的な判断ですが、どうも主治医は私の病状（術前診断なども含め）をきちんと把握しきれていないようで、信頼が揺らいでおります。会話をしていて、ほかの人と間違ってない？と思うこともしばしばです。術後の経過観察から先生の病院に転院することは可能ですか？
田澤先生から 【回答８】
こんにちは。田澤です。
最初の質問から数カ月が経ちました。
診断までも長かったですが、いざ手術が終わっても「病理診断がまた長い」のですね。
今はもう6月も末ですが…
本当に長期間、お疲れ様です。
回答
「サブタイプの一部が出ており、ホルモン強陽性、Her2 1＋とのことでした。詳しい病理の結果はまだ先で、グレードや浸潤箇所があったかどうかなどはわかっておりません」
⇒かなり驚く話です。
「ER, PgR, HER2」が解っていて 核グレードや浸潤などが不明？
ふつうはその逆ですが…
ブランド病院は「患者さんをなめている」のでしょうか？
ただ、luminal typeであった事は何よりでした。
これで「万が一浸潤径が5mm以上でも」化学療法の可能性がグンと減りました（Ki67の結果luminal Bの可能性はありますが）
「乳がんのタイプによっては調べないということもあるのでしょうか？ 最終的には調べてもらったほうがいいでしょうか？」
⇒浸潤癌であれば、調べるべきです。
非浸潤癌の場合には不要です。
主治医は「その辺の事を理解していない？」のでしょうか。
○質問者の場合には、結果的に「非浸潤癌」であれば、「Ki67が不要」となるので、『Ki67については、もしも浸潤部分があれば調べるべき』というのが正しい理解です。
「術後の経過観察から先生の病院に転院することは可能ですか？」
⇒可能です。
そのあたりの病院では「担当医もコロコロ変わり、自分が責任を持つという意識」が無いのです。
質問者様から 【質問９ ホルモン治療とki67について】
田澤先生、お忙しいところ何度もすみません。ようやく病理結果が出たのですが、いろいろと迷いが出てきたのでまた質問させてください。
乳頭腺管癌、ステージ１、グレード2、ER+（8）、PgR+（7）、Her2 1+、リンパ節転移なし、脈管侵襲なし
浸潤箇所は2か所で、最大浸潤径は0.8×0.4。細胞診で「良性の腫瘍か非浸潤癌か識別できません」という結果が出た腫瘍が浸潤していました。マンモトームをした3センチの最大病変はやはり非浸潤癌で、癌の疑いがあったたくさんの腫瘍は、癌、乳腺症による腫瘍、線維腺腫と入り混じっていたようです。病理医が書いた図をもとに説明を受けましたが、びっくりするくらい広範囲に点々と非浸潤癌が広がっていました。
以上の結果、ノルバデックスの服用と4週間に一度のリュープリン注射をすることになりました。ノルバデックスのみという選択もありだそうですが、断端ギリギリまで癌があった箇所が2か所あったので、リュープリンも併用したほうがいいのではないかとのことでした。
皮下全摘でエキスパンダーが入っているので放射線治療はできず、シリコンに入れ替えてからできなくもないそうですが、皮膚が硬くなって収縮（？）する可能性があるので、積極的には勧められませんでした。ノルバデックス+リュープリンという選択、またシリコン入れ替え後の放射線治療について、田澤先生はどう思われますか？ ちなみに入れ替え手術は来年の2月だそうです（混んでいるため）。
ki67はやはり出ておらず、主治医いわく「僕は抗がん剤治療が必要だとは思っていません。抗がん剤を検討するなら追加で調べます」とのこと。針生検で浸潤癌と出た場合は調べるそうですが、私の場合は非浸潤癌しか出なかったので、調べていないようです。抗がん剤はやりたくないので調べなくてもいいかなと思っていますが、やはり抗がん剤を視野に調べたほうがいいでしょうか？
よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答９】
こんにちは。田澤です。
「細胞診で良性か非浸潤癌が鑑別できない」とされた腫瘍が実は8mmの浸潤癌だった。というのは何とも、診断精度に問題があるようです。
とは、言えpT1b(8mm), pN0, pStage1, luminal typeであれば十分早期なので、再発の心配は不要です。10年生存率は95%を超えます。
ホルモン療法を行っていきましょう。
回答
「ノルバデックスの服用と4週間に一度のリュープリン注射をすることになりました。ノルバデックスのみという選択もあり」
⇒通常はLH-RHagonistの併用は不要と思われます。
乳房切除なのだから、「断端ギリギリまで癌があった箇所が2か所」は何の意味もありません。
ただ、皮下乳腺全的という事は「乳頭部の乳腺にも多発のリスク？」を考えるとLH-RHagonistの併用もありかもしれません。
「シリコン入れ替え後の放射線治療について、田澤先生はどう思われますか？」
⇒そもそも放射線照射は不要です。
もともと「放射線照射をしない」ことを前提でエキスパンダーを入れている筈ですが…
そして予想外に「リンパ節転移があった場合」にのみ放射線照射は検討すべきです。
「シリコン入れ替え後にはできる」という議論の、前に『そもそも術後放射線照射の適応は無い』筈ですが…
なぜ、そんな議論がこの場面であるのでしょうか？
もしかして「その病院独自の規定」で「浸潤癌なら（リンパ節転移が無くても）放射線照射を全例で検討する」というものでもあるのでしょうか？
○是非、主治医に「乳房切除後の放射線照射の適応」について聞いてみてください。
まさか「多発だから放射線照射も検討」のような話ですか？ 多発なのは術前から解っていた筈ですが…
「抗がん剤はやりたくないので調べなくてもいいかなと思っていますが、やはり抗がん剤を視野に調べたほうがいいでしょうか？」
⇒不要だと思います。
ホルモン療法単独については、主治医と全く同意見です。
質問者様から 【質問１０ 術後の経過観察など】
田澤先生、さっそくのお返事ありがとうございました。
田澤先生のSOFT試験の報告を拝見していたのでリュープリン併用については、正直、迷っていたのですが、先生のお答えを見て、リスク軽減のために頑張ろうと思います。主治医からは「リュープリンは2年」と言われていますが、この期間について田澤先生のご意見も同じでしょうか？
放射線照射についてですが、少々私の説明不足でした。病理診断書類の断端は、＜－＞＜？＞＜＋＞＜＋＋＞という4つの評価にわかれているのですが、そのうち＜？＞にチェックが入っていたこと、主治医も断端ギリギリにあった2か所の非浸潤癌を気にしていたので（皮膚側に1か所、大胸筋側に1か所）、私のほうから「放射線照射をすることはできないんですか？」と聞いたのです。その答えが、「シリコン入れ替え後にできなくもないけど…」ということで、術前からその予定があったわけではありません。
局所再発については触診で診ていく（超音波はしない）とのことでしたが、皮下乳腺全摘の場合、超音波での経過観察は不要なのでしょうか？
また、皮下乳腺全摘での局所再発の場合、乳頭やリンパにしこりができたり、皮膚に所見が現れたりするのでしょうか？ 局所再発を恐れているわけではないのですが、大胸筋のほうも含め、今後自分でどのような症状に気を付けたらいいのか教えてください。
田澤先生のお返事を見て、ki67の数字については、もう気にしないことにしました。ただ、ルミナールBの可能性を秘めたなかでのホルモン剤単独というご判断は、やはり0.8という浸潤径が決め手なのでしょうか？
たくさん質問してしまってスミマセン。最後にもうひとつだけ。主治医によると、「無治療の場合の10年再発率は2割弱、ホルモン治療をした場合、その2割弱のうちの4割の再発を防げる」とのことで、ホルモン治療をすれば、私の10年再発率は約10％と理解しました。この数字について、田澤先生はどう思われますか？
お忙しいところ大変恐縮ですが、よろしくお願いします！
田澤先生から 【回答１０】
こんにちは。田澤です。
皮下乳腺全摘をして病理結果がpT1b(8mm), pN0, pStage1, luminal typeですね。
回答
『「リュープリンは2年」と言われていますが、この期間について田澤先生のご意見も同じでしょうか？』
⇒同意見です。
2年が一般的です。
「皮下乳腺全摘の場合、超音波での経過観察は不要なのでしょうか？」
⇒「ティッシュエキスパンダー」にしろ（入れ替え後の）「シリコン」にしろ「超音波検査で邪魔になる」ことと、「乳腺が無いのだから超音波は不要」という2点から言っていると思います。
ただ、「腋窩」なり「鎖骨上下」なりリンパ節は「超音波で見た方がいい」と思います。
「皮下乳腺全摘での局所再発の場合、乳頭やリンパにしこりができたり、皮膚に所見が現れたりするのでしょうか？」「今後自分でどのような症状に気を付けたらいいのか教えてください」
⇒皮膚よりは、「皮下の結節」や「リンパ節の腫れ」に気をつけるといいです。
「ルミナールBの可能性を秘めたなかでのホルモン剤単独というご判断は、やはり0.8という浸潤径が決め手なのでしょうか？」
⇒その通りです。
ルミナールＢだとしても「浸潤径8mm」では化学療法は不要だと思います。
『「無治療の場合の10年再発率は2割弱、ホルモン治療をした場合、その2割弱のうちの4割の再発を防げる」とのことで、ホルモン治療をすれば、私の10年再発率は約10％と理解』
⇒その通りです。
ホルモン療法が重要なので頑張りましょう。
質問者様から 【質問１１ 硬化性腺症とリュープリンについて】
田澤先生、いつもありがとうございます。
ノルバデックスの服用が始まり、リュープリン注射の1回目も終わりました。
その際、主治医の診察もあったのですが、改めてリュープリン併用の理由を確認したところ、
1、乳頭乳輪温存という術式に対して、断端ギリギリまで癌があったこと。
2、グレードが2であったこと
3、硬化性腺症がかなりあったため、対側の再発リスクが若干高いこと
以上、3つを挙げられました。
硬化性腺症という言葉は初めて聞いたのですが、乳腺症のなかでもどういう性質のものですか？ この症状（しこり）がたくさんあった場合、対側も乳がんになりやすい傾向にあるとのことですが、田澤先生のご経験のなかでも同じような印象がありますか？
また、グレード1とグレード2では、再発リスクにどのくらい差があるのでしょうか？
あと、リュープリンはノルバデックスに比べ、副作用も多少キツイとの説明を受けました。
主治医は「イライラを訴える患者さんが多い」と言っていましたが、田澤先生はリュープリンの副作用について、どのような印象をお持ちですか？
いつもたくさん質問してしまってすみません。よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答１１】
こんにちは。田澤です。
pT1b(8mm), pN0, pStage1, luminal type 皮下乳腺全摘ですね。
「TAMに対するLH-RHagonistの上乗せ効果」に対しては「根拠がない」理由です。
回答
「田澤先生のご経験のなかでも同じような印象がありますか？」
⇒乳腺症の中でも「硬化性腺症」は「リスク病変」としての位置づけがされていますが…
私は反対の立場です。
「硬化性腺症」は臨床的に「癌との鑑別」が必要なので、そう言われているだけだと思います。
診断精度が高ければ「そのような事は無い」と私は思っています。
「グレード1とグレード2では、再発リスクにどのくらい差があるのでしょうか？」
⇒Adjuvant!Onlineで計算すると1.4%です。
「田澤先生はリュープリンの副作用について、どのような印象をお持ちですか？」
⇒「のぼせ」ですね。
確かに「イライラ」などの訴えもありますが、それは何とかなります。
やはり「のぼせ」が強いと、（仕事中など）大変で辞める人もいます。
質問者様から 【質問１２】
昨年の春から夏にかけて、何度か質問をさせていただいた者です（管理
番号185「多発性乳がんについて」）。
田澤先生、その節は大変お世話
になりました。
3月にインプラントの入れ替え手術も無事に終わり、仕事も生活もすっ
かり元に戻っているのですが、健側（右）にひとつ、経過観察となって
いる腫瘍があります。
左側を手術する前にも「念のため」ということで
主治医自ら細胞診をし、良性という結果が出た腫瘍なのですが、昨年11
月の術後半年検査、先日の術後1年検査でも、技師による超音波検査で
所見が上がってきています。
昨年11月の時点で5ミリ、先日の時点で3ミリで、主治医いわく「針生
検をしていないので絶対に癌ではないとは言い切れないが、積極的に癌
を疑う所見でもないので、大きくなるようなら針生検をしましょう」
と。
今の時点では、小さすぎて正しい検査ができないかもしれないとも
言われました。
この経過を踏まえて、田澤先生ならどうされますか？ 1年間、大きさ
が変わらないことを考えると癌ではないのか、あるいは、リュープリン
&ノルバデックスが効いて成長が抑えられているという可能性もありま
すか？
もし、田澤先生が針生検を進めてくださるのであれば、そのときは転院
を視野に、絶対に田澤先生にお願いしたいと思っております。
よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答１２】
こんにちは。田澤です。
「小さすぎて、検査（針生検）ができない」というのは誤りです。
小さいものこそ、「小さいうちに検査すべき」と思います。
○小さすぎて「所見が曖昧（均質ではない）」のであれば、むしろ「マンモトーム生検」がいいと思います。
「今の時点では、小さすぎて正しい検査ができないかもしれないとも言われました。」
⇒それは誤りです。
「この経過を踏まえて、田澤先生ならどうされますか？
1年間、大きさが変わらないことを考えると癌ではないのか、あるいは、リュープリン&ノルバデックスが効いて成長が抑えられているという可能性もありますか？」
⇒ホルモン療法により抑えられている可能性は十分にあります。
不安に思っているよりも「マンモトームで100％安心する」方がいいでしょう。
「もし、田澤先生が針生検を進めてくださるのであれば、そのときは転院を視野に、絶対に田澤先生にお願いしたいと思っております。」
⇒その場合には「市川」にしてください。
（江戸川よりも）メディカルプラザ市川の方が、私自身が検査がし易いのです。
ただ予約をするのであれば、「秘書室へ」から相談してもらう方がいいです。
（窓口は1つの方が把握し易いのです）
「乳腺外科秘書室（小平）問合せフォーム」からご相談ください。
こちらのリンクをクリックしてください。