［管理番号:2527］
性別:女性
年齢:48歳
現在、タイ在住で、数年前より左右共に嚢胞がある為に、毎年経過観察要となっており、超音波とマンモグラフィーを2月（中旬）日に行い、担当医がとにかく急いだ方がいいと2月（中旬）日に外科的生検、その結果、ひとつは断片陰性、もうひとつは断片陽性だったので、次回完全に除去しますと。
右胸上部10時の位置に腫瘍がふたつ近い場所に(1.4cmと0.8cm)の浸潤
性乳管癌、脈管侵襲無し、それぞれグレード1
Adenosis with columnar cell change/hyperplasia and small focus (0.1cm)of atypical lobular hyperplasia of the background breast tissue.
その後リクエストして病理検査を行い・ER =＋80％・PgR =＋３0％・
Ki67=1＋・HER2/neu=2+・P53=Negativeと診断されました。
医師からは、部分切除＋放射線療法もしくは、全摘出どちらかを選んで下さいと言われております。
術中にセンチネルリンパ節生検をし、もし部分切除を選んでいても、その状態によっては全摘に切り替えますと。
再発に関しては、温存でも全摘でも2％の差があるに過ぎないと。
私の一番の優先は、今後の生存率を上げたいので、やはり全摘かと思うのですが、医師にどのパターンが最善なのでしょうかと質問した所、患者さんが答えを出せなくて私に任せるならば、このケースは部分切除＋放射線療法をすると。
先日、主人に付き添ってもらい来院したのですが、選択出来ず、翌日予約を取る様に言われていたので、ひとりで来院し、追加の質問してもいいですかと聞いた所、昨日全て話しているので、これ以上何も話す事は無い、どちらにするのかと言われたものの、私の中で、クリアになっていないままの選択は出来ないから、質問をしたいというと、セカンドオピニオンに行ってくれと。
このまま先に進むのは難しいという思いがあり、翌日、違う先生の所へ行きました。
その先生の説明では、画像を見ると腫瘍は3つあり、1cmと0.4cmのものをまとめて切っていて、もうひとつは0.8cmのものを切っていると、
そして、電気メスで切っているのでマージンにある不明のものというのは、その際に出来たものでしょうと。
このセカンドオピニオンの先生の診断は、今回３つあった腫瘍の取り切れていない所の場所を大きく切り取る部分切除＋センチネルリンパ節生検でいいと思います、術後放射線は必ずやり、HER2/neu=2+の検査をしてその後の事は決めて行きましょうと。
病理検査を見ると、HER2も多分陰性だと思いますとおっしゃってた様に思います。
部分切除と全摘での局所再発率の違いは4％、遠隔転移はどちらを選んでも変わらない、今、そこの所は研究中なんですとおっしゃいました。
MRIはしてないのですかと聞かれたので、リクエストしたけど必要無いと言われてしてないですと答えると、切った後でやっても正確な事は分からないと・・
非常に残念でした。
私の中で、自分の状況がはっきりしなくて判断出来ずにいた事が、もしかしたらある程度クリアになり、悩みながらも決断してたでしょう。
私の最優先事項は遠隔転移を避けたいのです。
審美性より、生存率を上げたいのです。
再発や遠隔転移した場合、その時は見えてなかった微細な癌細胞が残っていたという言い方を目にし、その確率を下げる為に、全摘を選んだ方が良いのではないかとも思うのです。
しかし、遠隔転移する確立は部分切除でも全摘でも変わらないと聞きますし、田澤先生も他の質問者の方に回答なさっていらっしゃいました。
この土曜日にセカンドオピニオンの時の先生に、もう少し大きく切り取る手術とセンチネルリンパ節生検をしてもらう事を決めましたが、田澤先生にご意見をお伺いしたのです。
この選択で間違いないのでしょうか。
お忙しい中、大変恐れ入りますがどうぞ宜しくお願い致します。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「超音波とマンモグラフィーを2月（中旬）日に行い、担当医がとにかく急いだ方がいいと2月（中旬）日に外科的生検」
⇒お国柄でしょうか？
針生検で確定した上で、画像診断（ＭＲＩによる拡がり診断）というのが本来の流れだと思います。
腫瘍径からして「とにかく急いだ方がいい」というのは国民性なのでしょう。（悪いものは早く対処という姿勢はとてもいいです）
「画像を見ると腫瘍は3つあり、1cmと0.4cmのものをまとめて切っていて、もうひとつは0.8cmのものを切っている」
⇒これらの腫瘍の位置関係です。
「10時の位置に腫瘍がふたつ近い場所に」という表現からは、全てが同一乳管系（一つの乳管からの多発浸潤＝娘結節）のような気がします。
○もしも「異なる乳管系での多発」であれば「温存手術はリスク」と言えます。
（現時点で正確な判断はできません）
「部分切除と全摘での局所再発率の違いは4％、遠隔転移はどちらを選んでも変わらない、今、そこの所は研究中なんですとおっしゃいました。」
⇒その通りです。
「十分なマージンをとり、術後照射すれば」温存術後の局所再発は5％程度にはなるでしょう。
それに対して、乳房切除術後の局所再発は「限り無く0％」となります。
「私の最優先事項は遠隔転移を避けたいのです。審美性より、生存率を上げたいのです。」
⇒これであれば「全摘」でいいと思います。
○たとえ「遠隔転移や生存率に有意差がない」とは言っても「純粋に治療の観点」からすれば「全摘の方が安全であることは、疑問の余地はありません」
「もう少し大きく切り取る手術とセンチネルリンパ節生検をしてもらう事を決めましたが、田澤先生にご意見をお伺いしたのです。この選択で間違いないのでしょうか。」
⇒上記の通りです。
○ご本人の「審美性より、生存率を上げたい」というスタンスからは「全摘」を（私なら）勧めます。
質問者様から 【質問２】
田澤先生
お忙しい中、ご回答下さいまして、どうもありがとうございました。
感謝申し上げます。
1.Breast,right#1,ultrasound guided excision:
Invasive ductal carcinoma,grade1,muitifocal
-Tumor size:1 and 0.4cm
-No angiolymphatic or perineural invasion identified
-Cauterized carcinoma identified at inked anterior ma margin.The remaining margins appear to be negative fo for carcinoma.
-Adenosis with columnar cell change/hyperplasia and small foc small focus(0.
1cm)of atypical lobular hyperplasia of the ba of the backgrround breast tissue.
2.Breast,right#2 ,ultrasound guided excision:
Invasive ductal carcinoma,grade1.
-Tumor size:1 and 0.8cm
-No angiolymphatic or perineural invasion identified.
-Cauterized margins uninvolved by carcinoma.
-Adenosis with columnar cell change/hyperplasia and small small focus(0.1cm) of atypical ductal hyperplasia of the b the backgrround breast tissue.
その後、断片陽性の為、Riwadeとセンチネルリンパ節生検の手術の前
日、温存か全摘かで揺らいでいた為、乳輪乳頭温存乳房切除術を選択肢にあげられた理由を聞きたくて、再度内容の確認の為、セカンドオピニオンの先生の元を訪れました。
(セカンドオピニオンの先生は、温存か乳輪乳頭温存乳房切除術の選択をを提示してこられていました。)
外科的生検を行った最初の先生と同じで、もしご自分で決めれなくて私がが決めて良いのなら、温存を選びますとおっしゃいました。
乳輪乳頭温存乳房切除術を選択肢にあげてこられた理由は、今後の私の精神衛生上の為、夜眠れない、ご飯が食べれないとかそういった事が無いい様にだと説明され、私の中では審美性よりも生存率をと思っていたのですが、妙に安心してしまい、こちらでの前回の相談の際、全摘の選択に賛成して下さった田澤先生の言葉が頭にはありながらも、部分切除を
選んでしまいました。
そして、3月（上旬）日の手術前、ドクターから、場合によっては全摘になりますと言われ、安心して手術を受けれましたが、温存で終わりました。
その結果を3月18日に聞きに行った所、内容は、断片陰性(All
margins are negative for carcinoma.The closest margin (anteror)to tumor ＝0.
1cm)、センチネルリンパ節0/4との事で、hre2 fish
hre2 fish法の結果は陰性でした。
Toolでの計算では、5年生存率は、97.5％、10年生存率は94％で予後のの良い結果ですが、アメリカン・スタンダードではこのケースの場合、
オンコタイプＤＸという21種類の遺伝子を調べる検査をして、抗がん剤をを使うかどうかを決定します。
抗がん剤を使った場合は1％位の上乗せになるかもしれませんが、検査費用もパーセンテージもその価値は各人それぞれですので、一週間後に返答して下さい、その返答によって今後のスケジュールを提示しますと言われました。
ちなみにアメリカは検査費用より治療が高額な事も関係してはいますともおっしゃってました。
温存手術を選んだ為、1％位の上乗せでも積み上げたい気持ちがありましたが、今迄の田澤先生のご回答を拝読致しますと、私の様なケースの場合、
抗がん剤は不要ですとお答えになられている様に思いましたが、3月末にオンコタイプＤＸを受けました。
結果は、スコア12で、再発率はは8％でした。
(・ER9.9・PR6.8・HER210.3)
その後、 ・photon 200cGy /day×25days ・electron
250cGy/day×5daysの放射線治療を終え、現在はノルバデックスを飲んでいます。
外科的生検をしてもらった最初の先生は、今回の腫瘍以外にも今直ぐどうというわけではないが、気になる所があると言われながらも、温存か全摘の選択肢をあげてこられてました、セカンドオピニオンの先生にも
その事を伝え、再度チェックしてもらいましたが、何もそんな疑わしい所所は無いという事でした。
術後どれ位経てば、再度確認出来る状態になるのでしょうか。
今一番気に掛かっている事は、マージンが陰性だったとは言え、0.1cmと近接しているのが不安に思っている部分です。
追加切除もしくは全摘をした方が良いのではと悩んでいます。
大変お忙しい中恐れ入りますが、ご回答どうぞ宜しくお願い致します。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
「今一番気に掛かっている事は、マージンが陰性だったとは言え、0.1cmとと近接しているのが不安に思っている部分です。」
⇒放射線治療も終えているのですから、今更悩む事ではありません。
「温存か全摘か」と悩み「温存を選択」した時点で、ある程度のリスクは許容しなくてはならないのです。
この状況で、それを悩むのであれば「最初から全摘を選択すべき」ということになります。