［管理番号:5819］
性別:女性
年齢:49歳
 
 

 
 
１２／５に○○から初診でお伺いした者です。
 
「自分の命を守るためにベストなことをしよう」と思い、田澤先生以外のの医師に治療をお任せすることは考えませんでしたが（大都市間で通いやすい環境であったことは本当にラッキーでした）、実際にお会いして、田澤先生のご経験に基づく自信、患者に寄り添う姿勢、穏やかな物腰に、主人共々胸打たれました。
帰りの新幹線でも穏やかな気持ちで過ごすことができましたごすことができました。
今後とも根治まで末永くよろしくお願いいたします。
 
さて、貴重な一枠を頂きますが、温存手術後の治療について質問があります。
まだサブタイプも分からない段階での先走りをお許しください。
 
元々超貧乳なこと、すでにしこりが約２ｃｍになっていることから「全摘しかないだろう」と素人考えで決めつけておりましたが、先生から位置的に温存も選択肢にあるのでは（もちろんMRIで広がりを確認してからですが）とおっしゃって頂き、新たな選択肢を頂けたことで疑問が出てまいりました。
 
Q＆Aも毎日拝読しておりますが、ピタっとくるものを探探すことができませんでした。
（現状、左胸下に約２ｃｍのしこり、硬癌、核グレード１、ER、PｇR：ともに＋、HER2：２＋、Ki６７未測定）
 
１．温存手術後の診断にて、Ki６７が高値と判明しルミナールB（あるいはHER２タイプ）となった場合、放射線、抗がん剤、ホルモン剤、の治療順序、またそれぞれの治療の間に空けるべき期間はどれぐらいになりますか？
放射線は手術後２０週以内に行うべきというガイドラインは確認しました。
また、術後抗がん剤は半年以内、という回答も拝見しました。
 
ただ、「遠隔転移を防ぐには、術後まず抗がん剤治療を数ヶ月行い、その後で放射線治療を行うのが一般的になっている」という「日本乳癌学会」のHPを拝見し、抗がん剤治療を先に始めるにしても、手術後早くとも２ヶ月後位のスタートになりそうだし、その後間隔を開けての放射線治療だと、「放射線治療は術後２０週以内」はあっという間に超えてしまうのでは、と混乱してまいりました。
 
このケースにおける術後治療の「田澤先生のスタンダード」を教えて頂ければ嬉しいです。
 
２．１のような状態になった（温存手術後、抗がん剤が必要と判明した）場合、放射線治療を回避し、すみやかに抗がん剤治療を行うため、
全摘手術をあらためてお願いする、という行為は現実的でしょうか？
かなり「神経質」な対応かと理解しておりますが、そのようなパターンは実際にあるのだろうか、可能なのだろうか、と疑問に思いました。
 
以上２点、手術までに考えをまとめるため、ご回答いただけますと幸いです。
主治医が田澤先生でなければ、局所再発の不安から迷わず全摘を選んでいたと思います。
（いずれにせよ局所再発の可能性があることは理解しています。）ただ、田澤先生に執刀、術後の定期的なチェックも行って頂頂けることで、ガン患者である自分が「今後の不安」だけではなく、できれば乳房を残したいという「欲」まで持つ余裕ができたこと、驚くと同時同時にとても嬉しく思っております。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
 
勿論覚えています。
『○○は遠方とはいえ、（「人口が多い」からだと思いますが）相対的に患者さんも多いから安心してください』と御主人にお話しさせていただきました。
 
「１．温存手術後の診断にて、Ki６７が高値と判明しルミナールB（あるいはHER２タイプ）となった場合、放射線、抗がん剤、ホルモン剤、の治療順序、治療順序、またそれぞれの治療の間に空けるべき期間はどれぐらいになりますか？」
「田澤先生のスタンダード」
⇒まさに、ご本人が理解されているように「まず抗がん剤治療を数ヶ月行い、その後で放射線治療を行う」ということです。
 
　具体的には
　（術後4週で）病理説明⇒（術後5週目～）抗癌剤（ルミナールの場合にはＴＣ3カ月）⇒（抗癌剤終了後3週間程度空けて）放射線照射（当院では６ｗ　通常は５ｗ）となります。
 
「放射線治療は術後２０週以内」
⇒これは「抗癌剤が有る場合」には、当然超えてしまいます。
　冷静になって考えてもらうと解りますが、（例えば）トリプルネガティブの場合に
は「アンスラサイクリン（3カ月）⇒タキサン（3カ月）で計6ヵ月」となります。
　そうなると当然、（温存した場合には）照射は（どんなに早くても）7カ月以上先となります。（20週以内に開始は不可能）
 
　☆実際は「抗癌剤は全身療法なので放射線をかけなくてはいけないリミットには入らない」のです。
　　　つまり、先に抗癌剤をするケースでは（抗癌剤をする場合には必ずこうなるのですが）術後の放射線を開始すべき時期は「20週＋抗癌剤の期間（ＴＣなら3カ月、アンスラタキサンなら6ヵ月）＝8カ月もしくは11カ月」となるのです。
 
「（温存手術後、抗がん剤が必要と判明した）場合、放射線治療を回避し、すみやかに抗がん剤治療を行うため、全摘手術をあらためてお願いする、という行為は現実的でしょうか？」
⇒そのように考えると、「抗癌剤が必要な場合には温存手術はしていけない」という
「意味不明」なことになってしまいます。
　実際には「抗癌剤をすること」と「温存手術にするか、全摘にするか？」は全く別個の事がらです。
 
　（もしも）抗癌剤をすることになったとしても、（術後5週間程度で）「ＴＣ（3カ月）」⇒（3週間程度空けて）「放射線照射開始」で全く問題ありません。（というか、それがスタンダードです）
 
「ただ、田澤先生に執刀、術後の定期的なチェック」
⇒まさに、その通りです。（自分でいうのも何ですが）
　（温存を選択されても）「温存乳房内再発が起こらない様な手術」をしますし、
（万が一）「温存乳房内再発が起こっても、3カ月に1回超音波をしているので、決して大事には至りません」
　ご安心を。
 
 

 

質問者様から　【質問２　Oncotype DXにおけるKi67の取り扱い等について】

性別:女性
年齢:49歳
 
昨日診察に伺いましたID　○○です。
 
2017年12月末に田澤先生に執刀頂き、術後痛みもほぼなく、元々超貧乳なのにとてもきれいに残して頂けたこと、本当に嬉しく思っております。
 
お蔭様で術後1ヶ月間、乳がん患者であることを忘れてしまうほどでした。
心より感謝申し上げます。
 
ただ、昨日の病理結果で、術前検査と異なる結果となり、やはり帰宅してから疑問が出てきてしまいました。
診察時にもたくさん質問させて頂いたのに、また、OncotypeDxの結果を待たずに先走りで質問することもお許しください。
 
（術後病理結果）
浸潤性小葉癌　←術前検査では硬癌
浸潤径：20×12×6、PT1N0M0
Nuclear grade2(2＋2)　←術前検査ではgrade1（2＋1）
ER、PgR,共に陽性
Her2：1＋　←術前では2＋
Ki67:43.5％　←術前は未検査
 
質問1：OncotypeDXで用いるKi67の数値は、病理検査で判明した数値をそのまま利用するのでしょうか。
Ki67はいわゆる「日本野鳥の会的な方法」で、病理医の先生がカウントしている、との回答を拝見しております。
病理医の先生を信用していないわけではもちろんございませんが、OncotypeDXでは、Ki67についても独自の方法でさらに詳しく検査して頂けるのかと思いました。
 
質問2：小葉癌の特徴は「比較的おとなしいが乳房内再発しやすい」と理解理解しておりますが、この「おとなしい」は普通に考えてgrade1やKi67Ki67低値の方が多い、という意味でよろしいでしょうか。
（実際Q&Aでもそういう方が圧倒的に多いようです。）
あるいは「おとなしい」の根拠として、他に関連する項目がございますか？
つまり、少し残念ではありますが、grade2でKi67が43.5である私の場合（場合（OncotypeDXの結果も高リスクだった場合は）、一般的な「おとなしい」小葉癌ではなかった、少しイレギュラーな小葉癌だった、という理解でよいのか確認したいと思いました。
 
（それを聞いてどうしたいのですか、という田澤先生のお叱りの声が聞こえてきそうです（笑）。
申し訳ありません。）
悲観的になっているわけではないのですが、「小葉癌でルミナールタイプなのにKi67が高い」ということが自分の中でしっくりせず、「小葉癌はおとなしいタイプが多いが、そうでない場合ももちろんある」と先生に確認させて頂き、OncotypeDXの結果確認後、前向きに治療にあたりたいと思っています。
おとなしくない「普通のがん」あるいは「元気ながんながん」が相手でも、やるべきことをやるだけ、だと理解しています。
長くなりましたが以上2点について、ご回答を頂けますと幸いです。
病理結果が変わってしまったからこそ、信頼できる先生に執刀＆診察して頂いて良かったとあらためて夫婦共に安堵しております。
そうでなければ、「本当にこれで良いのか」とますます不安になっていたと思います。
今後とも末永くよろしくお願いいたします。
また、迅速にOncotypeDXをオーダーして下さった、優秀で美しい秘書の中川様にもお礼申し上げます。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
 
小葉癌については、（診察時にもお話しさせてもらいましたが）もともと通常のＨＥ染色では硬癌との鑑別が難しい（形態的には区別がつきずらいということ）ので（もしかして小葉癌？）と病理医が疑問を持って初めて「Ｅ－ｃａｄｈｅｒｉｎ追加免染」がオーダーされ「小葉癌と診断される」こととなります。
♯つまり、（病理医が疑問を持たない限り）「硬癌」と診断されるケースは多いのです。（前医での針生検で「硬癌」と診断されたのは、そういうことだと思います）
 
そもそも、（過去には5％以下と言われていましたが）実は小葉癌はそれ程低頻度で
はなく、かなり多くのケースで「硬癌と誤診（誤診というほどの違いではありませんが）されてきた」と考えられています。
 
最近は病理医の（小葉癌への）認識も上がり、比較的頻繁に「Ｅ－ｃａｄｈｅｒｉｎ追加免染」がオーダーされ、正しく診断されてくるようになり（私の認識では）１０％以上の頻度はあるので、所謂「特殊型」の中では一番多い（粘液癌やアポクリン癌などよりも多い）ようです。
以上、（診療時にもお話ししましたが）他の閲覧者のためのコメントでした。
 
「質問1：OncotypeDXで用いるKi67の数値は、病理検査で判明した数値をそのままを利用するのでしょうか。」「Ki67はいわゆる「日本野鳥の会的な方法」で、
病理医の先生がカウントしている、との回答を拝見」「OncotypeDXでは、Ki67についても独自の方法でさらに詳しく検査して頂けるのか」
⇒誤解されているようです。
　ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸは遺伝子の発現を（ＲＴ－ＰＣＲ法により）スコア化してます。（つまり病理医のカウントとは全く無関係な客観的データとなります）
 
「小葉癌の特徴は「比較的おとなしいが乳房内再発しやすい」と理解理解しております」
⇒そういう認識でいいですが、「乳房内再発しやすい」というと語弊があるので、「多中心性発癌の傾向が比較的多い」と言い換えさせてください。
　つまり、（手術した際の病変とは全く無関係な部位に）［同側もしくは対側の乳腺に、（再発では無く）新規発生に気をつけるべき」ということです。
 
　☆ただ、（診療ガイドラインにもありますが）「小葉癌であっても、（組織型とは無関係に）病変の拡がり診断で術式を選択すべき」となります。
「「おとなしい」は普通に考えてgrade1やKi67Ki67低値の方が多い、という意味でよろしいでしょうか。」
⇒それは事実です。
 
「「小葉癌はおとなしいタイプが多いが、そうでない場合ももちろんある」と先生に確認させて頂き、OncotypeDXの結果確認後、前向きに治療にあたりたいと思っています。」
⇒その通りです。
　私がしばしば（このＱａｎｄＡでコメントするように）「組織型はあくまでも参考程度」と考えるべきです。
　最近の「お知らせ」にも書きましたが…
　『もしも『まだ』硬癌が心配な人がいたら、まず『スキルス乳がんについて』をご一読ください。』に記載したように…
 
　　☆　硬癌は「核異型：２　核分裂：１　核グレード１」のタイプ（つまり「おとなしい」）が多く、硬癌の多くを占めます。★
　　　　　　　↑
　　　　もちろん、硬癌でも核グレードが２とか３などもあります。（組織型で全てを説明する理由もないのです）
 
「やるべきことをやるだけ、だと理解」
⇒素晴らしい。その通りです。
　御主人がいつも積極的に協力してかかわっている姿に頼もしさを（私も）感じています。
　やはりご家族（特に御主人）の協力がしっかりしていることは（診療側からみても）とても心強いのです。
「迅速にOncotypeDXをオーダーして下さった、優秀で美しい秘書のの中川様にもお礼申し上げます。」
⇒この回答を読む機会があれば、喜ぶ事でしょう。（患者さんのことを思って、迅速に行動することはとてもいいことです。）
　
　自分が客の立場なら、営業マンが「親身に、そして迅速に対応」してくれたら、それが何よりと思います。（余談でした）
 
 

 

質問者様から　【質問３　抗がん剤投与中の手足冷却について】

性別:女性
年齢:49歳
 
昨日診察に伺いましたID40〇〇28です。
いつもありがとうございます。
 
診察に伺う→その結果を元に、帰宅してから今後のことを色々と調べる→新新たな疑問が浮かぶ、という悪循環？になり、今回も貴重な質問枠を頂くことをどうかおくことをどうかお許しください。
また、毎回、何度もword上で校閲を行っているのにも関わらず、文字化け（文字の繰り返し）してしまうようで読みづらく大変申し訳ありません。
 
今回はoncotypeDXの結果を伺いました。
私もoncotypeに対するすべてのQ＆Aを検索し、分析し、心穏やかに診察に臨むことができましたので、まずは皆様へのご参考までに結果報告ですです。
 
スコア30
ERスコア：9.1（陽性）
PRスコア：5.8（陽性）
Her２スコア：10.1（陰性）
 
やはり「大人しい小葉癌」ではなく、比較的元気ながんではありましたが、「スコア26以上で抗がん剤治療をしよう」と決めておりましたので、迷うことなく決断できる数値で良かったと思っております。
TC療法、問題なく完遂できるよう体調管理に努めたいと思っていますので、今後ともよろしくお願いいたします。
そこで、今回の質問です。
 
１．江戸川病院での抗がん剤投与中に、しびれ防止のため、両手、両足をアイスノンで冷やしてもかまいませんか？
 
２．また、その効果に関しては、田澤先生は「懐疑的」というスタンスでしょうか？
2017/10/12に発表された京都大学の論文で、「冷却が、パクリタクセルに対するしびれの予防に効果があると確認された」とのことでした。
以前のQ&Aを拝見する限り、田澤先生はその効果に対しては懐疑的、というスタンスでしたが、数年前の回答しか確認できなかったため、今現在も同じご意見か確認したいと思いました。
もし田澤先生のご意見が変わらなかったとしても、「効いたら良いな」くらいの気持ちで冷やしてもよろしいでしょうか？
 
〇〇から山ほどアイスノンを持参し、「これはダメです！」と化学療法室で拒否されてしまうととても悲しいので、念のため事前に確認させて頂きました。
お忙しいところ大変恐縮ですが、回答頂けますと幸いです。
 
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
 
「１．江戸川病院での抗がん剤投与中に、しびれ防止のため、両手、両足をアイスノンでをアイスノンで冷やしてもかまいませんか？」
⇒構いません。
 
「２．また、その効果に関しては、田澤先生は「懐疑的」というスタンスでしょうか？」
⇒もしも有効性が高ければ…
　化学療法室は冷蔵庫で溢れている筈です。
　最近、頭皮冷却装置（ＰＡＸＭＡＮ）について説明を受けました。（どうやら、
「持続的」な冷却に意味があるようです）
 
「「効いたら良いな」くらいのくらいの気持ちで冷やしてもよろしいでしょうか？」
⇒ＯＫです。
 
「〇〇から山ほどアイスノンを持参し、「これはダメです！」と化学療法室で拒否されてしまうととても悲しいので、念のため事前に確認させて頂きました。」
⇒実際に、ご自分で持参され、実行されている方はいらっしゃいます。
　その際に化学療法センターに問い合わせたら、「装置はないけど、持ち込みでやる分には大丈夫」とのことでした。