［管理番号:6587］
性別:女性
年齢:30歳
はじめまして。
先生よろしくお願いいたします。
【経緯】
今年5月上旬に左C領域(乳首上付近)に2.6cmのしこりを発見・様子見後、6月上旬乳腺科受診。
マンモの結果良性だろうと言われ別日に超音波をやる予定になったが予約が先の為不安に思い、
同上旬に別の乳腺科を受診。
超音波検査の結果悪性の疑い有り。
その方が総合病院の非常勤医の為総合病院へ移動、組織診の結果浸潤性乳管がんと判明。
MRI、骨シンチ、CTの画像上では転移なし。
またMRIで左の胸の奥と脇近くにしこりを発見。
良悪不明(MRIの造影剤の入り方のみで見ると良性)深いところにあって
超音波ではわかりませんでした。
全摘出希望なら問題ないでしょうとのこと。
術前ではステージ2a T2N0M0 核グレード2
ER70％ PgR4% HER2陰性 Ki67値40％ ルミナールB陰性(でよろしいでしょうか？)
近親者の乳がん有無：無
【当時の私の希望】
・再発リスク回避の為乳房全摘後再建(再建方法は決めておらず漠然と人工希望でした)
・将来的に妊娠・出産可能ならしたい
【先生から提示された治療法】
・手術優先、術後抗がん剤・ホルモン療法
・子宮を守る薬は使う。
卵子凍結はガンが進行を早める場合があるのでお勧めしない。
・再建が人工よりだった為、一次一期再建を薦められる。
しかし、その病院では基準に満たしていない為がん診療連携拠点病院へ移動。
先生がお勧めする先生を主治医としてもらった。
その後病院へ行くまでの間に再建方法を調べ、メンテナンス費用等の面から自家組織再建を希望することにしました。
ここまでが前提です。
先日その病院へ行ってみたのですが、そこで提示された内容に戸惑いを感じております。
【先生から提示された治療法】
・抗がん剤後、手術、ホルモン療法(状態により術後抗がん剤)
・薬の種類は不明ですが、
抗がん剤3週間に1回×4回、薬を変えて4回の計8回(半年)その後手術
・ホルモン治療5年～10年
・再建方法は穿通枝皮弁法(自家組織再建・妊娠出産の希望を受けて)一次一期再建は負担がかかりすぎる為しない
・卵子凍結するなら早急にやる。進行リスクはいたしかたない
・子宮を守る薬は特に使わない(診察後の看護師の説明の際に質問し判明)
・遺伝子検査もできればお薦めする
戸惑いを感じているのは術前化学療法です。
順番はどちらでもいいし、どちらを先にやっても生存率は変わらないと言われました。
その上で術前にやる理由として
・術後抗がん剤をやった場合、免疫力低下でエキスパンダーを入れた場合の感染症リスクが上がり、それを回避するため。
自家組織再建でも皮膚を伸ばす場合に入れる可能性があるといわれました(入れるかどうかは後日形成外科で調べることになりました）
トラブルは無い様にするが、万が一トラブルが起きると抗がん剤の使用が遅くなる場合があるといわれました。
・手術前に薬物治療を行うと、治療効果を確認しやすい術全術後どちらでもいいという感じでしたが先生の口ぶりだと安全面で抗がん剤先を勧めている感じでした。
1.術前化学療法は乳房温存や腫瘍が大きい場合のみだと認識していた為、この判断は妥当なのかお聞きしたいと思いました。
2.手術先行でなくて本当に大丈夫なのでしょうか？不安です。
3.子宮を守る薬は特に使わないとのことでしたが、これについてメリットデメリットが有れば教えて下さい
4.また先生でしたらどのような治療法を提示するのでしょうか？
5.自覚症状として時々左脇の下の痛みやしこりがズキンと痛みます。
進行しているのではないかと不安です。
最初に診ていただいた総合病院の先生にまた診てもらう事も視野に考えているのですが、そこでも不安がありご意見を頂きたいと思いました。
先生の相性ですが、今いる病院の先生は私をデータや被検体としかみておらず、心情に寄り添うことをしない方なので心配しています。
また、
自分のやりたい且つリスクが低い治療を提示、私の気持ちは関係ないといった印象をうけました。
(看護師の心的サポートはもちろんありますが)そこが引っ掛かっております。
ただ、がん診療連携拠点病院(最近発売されていた女性の病気の特集雑誌で全国の乳がんお勧め病院のランキングにも載っていました)でメインの先生なので腕は有る方なのかなと見受けられます。
最初に診ていただいた総合病院の先生は相性も良く、心情に寄り添う方なので合っているし話しやすい先生です。
しかし、先ほどの先生より経験値が浅いのと病院設備に限界がある(乳腺専門医がその先生含む非常勤2人しかいない)、穿通枝皮弁法ができるのか不明ということです。
年齢が若いこともあり、今回の治療で根治したいです。
6.先生の選択という意味でもどうしたらいいか困っています。
なにかご助言いただけないでしょうか。
7.がん診療連携拠点病院で手術優先を希望の場合、折衷案として二次再建を視野に入れた方がいいのでしょうか
宜しくお願い致します。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「1.術前化学療法は乳房温存や腫瘍が大きい場合のみだと認識していた為、この判断は妥当なのかお聞きしたいと思いました。」
→全摘するなら、術前にする理由はありません。（術前を勧める絶対的適応は「小さくして温存」です）
「2.手術先行でなくて本当に大丈夫なのでしょうか？不安です。」
→もしも術前に行う場合には・（勧める理由がありませんが）
その担当医が「きちんと３週間に１度（つまり、抗がん剤を行うたびに）」自分自身でエコーをして「効いていることを確認する」ことです。
上記であれば、「術前抗がん剤をしているうちに（抗がん剤の効果がなく）進行してしまった。：最悪の場合には手術不能状態となる」リスクは回避できます。
「3.子宮を守る薬は特に使わないとのことでしたが、これについてメリットデメリットが有れば教えて下さい」
→そもそも「それ」は有効性が証明されていません。
ちなみに「子宮」ではなく「卵巣を守る」ですよね？？
「4.また先生でしたらどのような治療法を提示するのでしょうか？」
→普通に…
手術先行→（卵子凍結後に）化学療法→妊娠出産→ホルモン療法です。
「5.自覚症状として時々左脇の下の痛みやしこりがズキンと痛みます。」
→これは１０００％乳がんとは無関係 『今週のコラム 111回目 大事なことは、これら①～④の病気など世の中には無いのです。それは（我々医師には）自明なことなのです。』を参照のこと
「6.先生の選択という意味でもどうしたらいいか困っています。なにかご助言いただけないでしょうか。」
→病院選びは難しい。
ただ（私は）大病院での治療がいいとは全く思いません。
「7.がん診療連携拠点病院で手術優先を希望の場合、折衷案として二次再建を視野に入れた方がいいのでしょうか」
→ご本人の納得できるようにすることをお勧めします。
質問者様から 【質問２ 化学療法について】
性別:女性
年齢:30歳
病名:浸潤性乳がん
症状:
先生、前回の質問では丁寧にお答え下さりありがとうございました。
その後なんとか手術先行にする事ができ、8月に全摘出しました。
今現在EC療法3クール目まで終えることができました。
術後の結果は以下の通りになります。
腫瘍の大きさ
・3.0×2.5×2.9cm
・0.7×0.6mm(良悪不明でしたが結果こちらも癌でした)
センチネルリンパ節生検陰性
腫瘍の悪制度3(トリプルスコアで3と言われました)
脈管侵襲有り(リンパ管)
ER陽性100％、PgR陽性20%、HER2陽性2+、Ki67.40%
今提示されている治療は、EC4回、ドセタキセル+ハーセプチン+パージェタ4回、ハーセプチン+パージェタ14回？(ドセタキセルと併せて使った時から1年と言われました)、ホルモン5年(薬剤不明、生理が止まってなければリュープリン併用らしいです)です。
先週EC4回目予定でしたが、肝数値が上がってしまい(AST123、ALT209)、数値を下げる薬を飲んで2週間様子見となってしまいました。
来週様子を見て下がらなければ減薬や中止になると言われました。
ここまで順調だったので少しショックを受けています。
体重73キロで今まで3回ともエンドキサン1080mg、エピルビシン180mgでしたが、4回目が中止になった場合予後にどの程度影響するものなのでしょうか？
仮に来週治療ができたとして、3回目と4回目の間が5週間空いても問題ないでしょうか？
そして、提示された治療を終えた場合の再発率は先生の経験上どれぐらいのものでしょうか？
また、右胸のセルフチェック中にしこりなのかよく分からない何かが触れます。
癌の時の固さとは違うような気がするし、小さいので何とも言えないのですが…。
化学療法中に新たな癌が出来ることはまずありえないし、手術前のMRIでは右は何ともなかったのでこれは乳腺が腫れたりしているだけと思っていいのでしょうか？
宜しくお願いします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
一つ気になったのは「ＨＥＲ２陽性 ２＋」という記載です。
ＨＥＲ２ ２＋は陽性ではなく、必ずＦＩＳＨで確認しなくてはいけません。（記載がないだけで、ＦＩＳＨしているのですよね？）
「来週様子を見て下がらなければ減薬や中止にな」
→それは当然。
術後補助療法は、あくまでも再発「予防」という位置づけなのです。
「予防」のために、万が一のことがあってはいけないのです。（そこが、「再発治療」とは全く異なるところです。）
「4回目が中止になった場合予後にどの程度影響するものなのでしょうか？」
→それは「誰にも」わかりません。
そもそも「術後補助療法」は「大部分の人にとっては（そもそも）無駄なこと」なのです。（ただし、その人にとっては「無駄ではない」可能性を否定できないから行うのです）
「そして、提示された治療を終えた場合の再発率は先生の経験上どれぐらいのものでしょうか？」
→それは不明です。
「化学療法中に新たな癌が出来ることはまずありえないし、手術前のMRIでは右は何ともなかったのでこれは乳腺が腫れたりしているだけと思っていいのでしょうか？」
→抗がん剤で頻回に通院中なのだから、「主治医に診察して確認してもらうべき」です。