［管理番号:5996］
性別:女性
年齢:50歳
はじめまして。
乳がんの治療を受け始めてから、こちらで勉強させていただいております。
質問し、お答えいただける場を提供して頂き、感謝いたします。
質問、よろしくお願いいたします。
経緯
平成29年2月
毎年受けていた健康診断で、乳がんと判明。
（前年度マンモグラフィー、超音波異常なし）
３月○○大学病院の紹介を受ける。
検査の結果
左乳房 浸潤がん 約２cm。
ホルモン、HER２共に陽性 核グレード2 Ki6710～20
リンパおよび全身に転移はなし。
手術を受けるまでに３～４ヶ月かかることから、術前治療を受けるように説明を受け、
４月から治療を開始。
FEC ３週間毎に４コース
ハーセプチン 4週間で１コース×4コース
アブラキサン 3週間連続で１回休み×4コース
こちらでアブラキサンは「適応外使用」だと知り、医師に質問しましたが「問題はない」と。
医師に不快な思いをさせ、治療に影響がでたらとの不安から承諾。
また、抗がん剤治療中、検査技師の超音波検査は一度、受けましたが主治医の検査はなく、
自己触診をして異常があれば伝えるよう指示を受けていました。
自己触診では小さくなっているようには感じていましたが、不安な８か月間でした。
平成29年11月
抗がん剤治療を終え、マンモグラフィー、乳房МRI、乳房、頭部CT、骨シンチの検査を受け、
画像では腫瘍は消失、リンパおよび全身にも転移はみられないと説明され、抗がん剤の効果を得られたと安心していました。
平成29年12月
左乳房温存手術、センチネルリンパ節生検。
病理検査の結果（レポートを受け取っていない為、詳細は不明）腫瘍 1×2cm、まわりにぽつぽつとあり。
ホルモン、HER２共に陽性、 Ki67 10％。
抗がん剤の評価クレード２。
ハーセプチンは完全奏功率が高いと聞き、完全奏功を期待していたことから、グレード２の評価は少し残念ではありました。
今後の治療について。
温存治療のため、放射線治療。
および１年間ハーセプチン治療をおこなうが、
放射線治療とハーセプチンの同時併用は心臓に負担がかかることから、ハーセプチンの治療を終え、
全身の検査をし、問題がなければ放射線治療をおこなうと説明を受けました。
放射線治療を受けるまで１年以上先になってしまうことから、同時併用が無理であれば、
先に行えないものか質問すると「放射線は局所の問題。ハーセプチンは全身の問題。
もう悪いところは取っているから心配はいらない。」とのことでした。
貴院のHPでトモセラピーを知り、私が治療を受けている病院でもトモセラピーを導入されていることから、
トモセラピーで治療を受けても心臓に負担がかかってしまうものなのか質問すると「トモセラピー？何？○○のことかな？あれは保険適用外だから使えないよ。」と。
トモセラピーは保険適用であることは調べていたので、違う機器の話をされたかと思いますが、
それ以上質問することはできませんでした。
ノルバデックスの服用を始め、来週からハーセプチンが開始となります。
このままハーセプチンを先行し続けて良いものなのか不安でいます。
長くなりましたが、以下質問となります。
① 術前抗がん剤治療を終えた後、画像では腫瘍は消失、手術直後も家族に
「腫瘍は目視できずマッピングしていた箇所を切り取った。」と、
説明を受けましたが、
病理検査では1×2cmの腫瘍が存在。
抗がん剤が効いてこの大きさ（グレード２）。
元の大きさは5cm相当と考えられるのでしょうか？画像と病理では誤差は
あることは認識していましたが、経緯からすると結果にもやもやとしています。
② ガイドラインでは、放射線治療とトラスツズマブの併用は、
左側に関しては十分注意しておこなう必要があり、
グレードC１と記載されていました。
これはトモセラピーを使用しても同様なしょうか？
③ ハーセプチンの治療を開始し、途中トモセラピーの治療を受けるため、
ハーセプチンを一時休止。
その後、ハーセプチンを再開することは可能でしょうか？
またその場合、ハーセプチン再開するまでに期間をあける必要がありますか？
④ トモセラピーとハーセプチンの同時併用、またはトモセラピーの治療期間中、
ハーセプチンを休止することが可能と判断された場合、
貴院の放射線科で治療を受け、
残りのハーセプチンを含めた今後の治療を貴院に転院し、
田澤先生に診ていただくことは可能でしょうか？
局所再発も全身の転移もなく根治を目指しています。
今、できる最善の治療方法を納得して受けたいと思っています。
田澤先生のお力添え、よろしくお願いいたします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
指摘しなくてはならないことがあります。
抗ＨＥＲ２療法と放射線の順番について
これは常識的に ①化学療法（ＨＥＲとの併用も含む）⇒②放射線⇒③ＨＥＲ単独となります。
質問者は①をやっているわけだから、当然②を先にやるべきであり③⇒②とするのが常識です。（そんな順番初めて聞きました）
「病理検査では1×2cmの腫瘍が存在。抗がん剤が効いてこの大きさ（グレード２）。
元の大きさは5cm相当と考えられるのでしょうか？」
⇒これは勘違いです。
化学療法効果 グレード２とは「２／３以上の癌細胞が高度な変化」となっていますが、それは「浸潤径が（２／３以上変性するのだから）１／３以下となる」という意味ではありません。
例えば（抗癌剤治療前が）「浸潤径２ｃｍの癌」だったとして（癌細胞の２／３以上が変性したとしても）「１／３近い（変性していない）癌細胞が２ｃｍの範囲に点在」していても浸潤径は２ｃｍとなるのです。
「ガイドラインでは、放射線治療とトラスツズマブの併用は、左側に関しては十分注意しておこなう必要」「これはトモセラピーを使用しても同様なしょうか？」
⇒勿論です。
ただし有害事象は当然少ないことが想像されます。（ちなみに当院ではトモセラピーですが、敢えてハーセプチン中には照射していません。）
「③ ハーセプチンの治療を開始し、途中トモセラピーの治療を受けるため、
ハーセプチンを一時休止。 その後、ハーセプチンを再開することは可能でしょうか？」
⇒可能ですが…
そもそもハーセプチン単剤を放射線に先行させること自体、全くナンセンスです。
「 またその場合、ハーセプチン再開するまでに期間をあける必要がありますか？」
⇒不要です。
「貴院の放射線科で治療を受け、 残りのハーセプチンを含めた今後の治療を貴院に転院し、田澤先生に診ていただくことは可能でしょうか？」
⇒冒頭でコメントしたように
トモセラピーでなくても、放射線を先行させればいいだけのことです。
放射線（たとえ、リニアックでも）⇒ハーセプチン単剤 で行ってもらえばいいだけの話です（それが、「常識」です）