すっかり、秋ですね。
秋と言えば（私的には）ワインの季節（夏は喉渇くから、どうしてもビールと酎ハイになっちゃいます）
秋の夜長にワインのグラスを傾ける。（至福の時間）
日頃はコンビニワインで十分なのですが、時にはちょっとリッチなワインも飲みます。
ムルソー
フランス３大白ワインです。
独特な「樽香」とトロッとした舌触り
先日
『とっても、お気に入りで取り寄せているんです。日本のワインだけど凄いです。』と、患者さんからいただいたワイン
飲んで驚きました。
『これは、凄い！』
日本にもあったのです。本物が。
やっぱり、「樽熟成」だよね。（「通」ぶっている自分がいました）
〇 本編
外科診療
私が「外科研修医」だった25年前から（おそらく今も）所謂一般外科で扱う癌（ほぼ全て消化器癌）は「診断は（消化器）内科」、「治療は（手術の時だけ）外科」、術後も（初回は外科外来で術後経過を診たとしても）ほどなくして内科へ移ります。
つまり、「内科」⇒「外科」⇒「内科」パターンです。
思い出すのは『振り返れば奴がいる』（今週のコラム16回目にも登場）です。
内科医である「石黒賢」と外科医である「織田裕二」
冷酷だがメスが切れる（？）織田裕二が「手術だけ完璧にこなして（術後の患者のことは放っておいて？ 現実はありえませんが）颯爽と帰っていく」
このシーンは、「外科医は手術だけを行う（実際は、消化器外科では「術後管理」も重要）」的なイメージであり、ここで描かれている「内科医と外科医の関係」は「当たらずとも遠からず」なところがあります。
当時（外科研修医時）、「手術だけして（颯爽と）帰っていく（術後管理もありますが）」そこに物足りなさを感じていました。
simpleに言えば「診断がしたい」。
外科領域では唯一といっていい（診断も行う）領域が乳癌だったのです。
・診断
かつての「東〇公〇 Quolity（木〇・平〇 時代）」
これが今でも私の根幹にあります。
大学病院から、東〇公〇病院へ赴任した時の（その精度の高さへの）衝撃は未だに忘れていません。
大学では「経過観察」や「検体不良」となるような症例も公〇では完璧に診断していたのです…
その思いは、ここ東京でも同じです。
『診断技術があまりにも低すぎる！』
特にＱａｎｄＡをやっているので、「あの時に診断していれば…」という患者さんが世の中に溢れていることに（あの当時）愕然としたものです。
・前医で（細胞診や組織診もせずに）「経過観察」となった症例、及び（組織診で良性となったが）「取れていないかもしれないから、経過観察」となり当院で癌と診断された例を提示します。
≪症例１≫ シコリを触知し、エコーでも写っているのに、「マンモで写っていないから」と、6か月後経過観察となった例
・エコー像
辺縁（周り）が不明瞭（シャープなラインではない）の、やや縦長（潰されない＝硬い）シコリ
12mm
角度を変えると…
血流（腫瘍の表面の青赤）がシコリに流れ込んでいる様子が解ります。（赤や青が血流です）
血流サインは、増殖性の高さ（血流が栄養や酸素を供給するのです）を示した参考所見となります。
・MRI
ＭＲＩでも
綺麗にうつっていますね。
限局しています。温存手術の適応です。
・病理診断（MMTE） 浸潤性乳管癌
≪症例１≫について
「触知するし、エコーでも見えるのに、マンモで写っていないから（生検もせずに）経過観察？？？」
患者さんから（それを聞いて）愕然とし、あまりの衝撃に顎が外れました（あくまでも比喩です）
マンモグラフィーで写らない癌など「数限りなく」あります。「アンタは素人か！」（しかも、そこは「乳腺クリニック」だったのです。）
このようなリスクが溢れていることを衆知しなくては！ そう感じたのです。
≪症例２≫ 前医で細胞診⇒MMTE+CNBまで施行（結果は陰性）だが、「5mmと小さいので採れていないかもしれない」と言われた例
縦長で（症例１に比べると小さい＝5mm ので）辺縁の評価はやや困難ながら、ぼそぼそとした印象
（前医で）『MMTEして陰性だけど自身がない』というコメントから、
もう少し「微妙な所見」かと想像していましたが、実際にエコーしてみると結構「しっかりした所見」
正直、こんなにしっかりした所見なのに（前医で）「外すかなー？」と思いながらMMTE
病理診断は浸潤性乳管癌でした。
≪症例２≫について
正直『これでは、他院での（良性という）組織診の結果は、やっぱり鵜呑みにはできないな』再認識しました。
全国には、全く同様に（正しく診断されることなく）「経過観察と言う名の」放置されている患者さんが多いのだろうなぁ。
そんなことを、考えていると、やり場のない気持ち 注 1 ）でいっぱいとなります。
注 1 ）『やり場のない気持ち』で「扉破いたり校舎の上タバコふかしたりする」のが尾崎豊です。
★皆さん、お解りでしょうか？
私は（別に天才でも何でもありません）ただ（かなり小さな所見も含め）膨大な生検経験がある 注 2 ）から、言わせてもらっています。
注 2 ） MMTEを扱っている本社であるDevicor Medical Products（「Leica biosystems」の一部門です）から（症例数が多く、早期発見に積極的に使用しているとして）「認定証」を貰っています。『今週のコラム１４９回目 ここで重要なのは（ＦＥＡを）「放っておくと癌になる＝前癌病変」との理解でいいのか？』を参照のこと
本来、組織診は100%確定診断でなくてはいけません。
それを『病変が上手く採取できていないかもしれないから…』などと言うのは、あまりにも患者さんが可哀想。
「石灰化」に対するST-MMTについては以前コラムにも記載『今週のコラム 203回目 難関症例のレベルが違うことに愕然とした3症例』しています。
超音波で見える「シコリ」症例も全く同じ。
（前医で）「5mmと小さいから、上手くできないかも…」 そもそも、その発想に問題あり。『超音波で見えるものは、たとえ3mmでも100%確定診断しなさい』
生検手技にもう少し、真剣に取り組んでもらいたいものです。