［管理番号:7347］
性別:女性
年齢:３９歳
病名:乳がん
症状:

いつもこちらで勉強させてもらっています。

右浸潤性乳管がんで３月に温存手術を受けました。

４月（下旬）日に病理結果が一部出たので、ご意見をいただきたく思います。

腫瘍　１２×７ｍｍ（浸潤径は聞いていません）
リンパ節転移なし（センチネルリンパ節）
グレード　３（核異型　３、核分裂　２）
波及度　ｆ
エストロゲンレセプター及びプロゲステロンレセプター　強陽性
HER２タンパク　２のためFISH検査中
Ki６７　測定中（現在はあまり調べないといわれたが、頼みました）

２月に自分でしこりを見つけ、個人乳腺クリニックに受診し、
マンモ、エコー、視触診、針細胞をやりがんと判明。

このクリニックでは手術できないため、先生を紹介していただき手術できる病院へ受診。

すでにがんとわかっているため（クラスは聞いていません）、組織診等はせず、詳しい状態がわからないまま手術。
こちらでも、過去２名ほど同じような方がおり、がんと確定しているなら間違いではないという田澤先生の回答をみています。
ただ、少し不安はありました。

以上をふまえ、仮定の部分も多々ありますが以下の質問にご意見をいただきたく思います。

１、今はki６７をあまり調べないといわれましたが、現在調べてもらうように手配しています。
こちらでも４０９１において、New
Adjuvant.comでki６７は検討項目ではないとありましたが、田澤先生はその結果でルミナールA,Bを分けて、抗がん剤が必要かを判断しています。
これを調べないとルミナールタイプの場合、抗がん剤が適用なのかがわからないと思いますが、どういう理由から積極的に調べないのでしょうか。

２、HER２がもし陰性でも、グレードが３のため、TC（タキソテール+エンドキサン）を勧められています。
これはルミナールBと考えてのことなのか、その場合やはりKi６７は１つの目安となると思いますが、
これを調べずにTCが必要としている点は正しいでしょうか。
また、もし検査の結果、実際に抗がん剤が必要と分かった場合にはこの薬剤でいいでしょうか。

３、２と重なる部分がありますが、田澤先生は常々グレードは関係ないと何度もここでおっしゃっていますが、グレードだけでKi67を調べずとも抗がん剤適用か否かを判断することはありますか。
advant　onlineで「核グレード」を因子として採用となっていますが、やはり予後には多少なりともかかわるということでしょうか。

４、グレードが高いということは、例えば１年後にがんがわかった場合には、同じ腫瘍径のグレードが低い人よりも大きくなるスピードが速く、より大きくなっていた可能性が高いということでしょうか。

５、７３０８でトリネガやルミナールのハイリスクではアンスラサイクリン+タキサンを勧めているが、ルミナールのハイリスクというのはどういうものをいうのですか。
ここにグレードの高さが関係するのでしょうか。
ルミナールＢとはまた違う要因がありますか。

６、ステージ１でも生存率が１００％ではない以上、先生の経験上もやはり早期であっても再発転移してしまう方がいたと思います。
どのサブタイプやグレードの方が転移しやすい等は調べていないでしょうか。

７、ルミナールAの場合、グレードの高さに関係なく抗がん剤の上乗せが全くないというのは何か資料がありますか。
旦那が統計に関係なく抗がん剤をしてほしいという考えなので、何か根拠があれば知りたいです。

８、今更ですがHER２陽性の場合にはもちろんその治療を行います。
パクリタキセル（毎週１２回）、ハーセプチン（３週ごと１８回）でいいでしょうか。
ハーセプチンは、パクリタキセルと同時に進めるといわれましたが、抗がん剤後に始めなくても大丈夫でしょうか。

９、HER2陰性の場合には、ｋｉ６７の数値を考慮しつつオンコタイプをする予定です。
この結果、１％でも抗がん剤の上乗せがあれば、旦那は抗がん剤をやってほしいといいます。
自分でもやるなら納得してから抗がん剤をしたいです。
もし現在の結果しかわからない状況で田澤先生は抗がん剤を勧めますか。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

「どういう理由から積極的に調べないのでしょうか。」
⇒不明です。
　それは、その医師に聞きましょう。「あるあるＱ］の　『このＱａｎｄＡはあくまでも「私の見解」を回答する場であり、「私の主治医はどうして、このように言うのでしょう？」ということを私に求める（想像させる）場ではないのです。　（それは、その主治医に聞きましょう）』をご参照ください。

「２、HER２がもし陰性でも、グレードが３のため、TC（タキソテール+エンドキサン）を勧められています。」
⇒グレードは（抗がん剤をすべきか？とは）無関係です。

「これを調べずにTCが必要としている点は正しいでしょうか。」
⇒正しくありません。

「また、もし検査の結果、実際に抗がん剤が必要と分かった場合にはこの薬剤でいいでしょうか。」
⇒そうです。

「グレードだけでKi67を調べずとも抗がん剤適用か否かを判断することはありますか。」
⇒一度もありません。

「advant　onlineで「核グレード」を因子として採用となっていますが、やはり予後には多少なりともかかわるということでしょうか。」
⇒参考程度。

「４、グレードが高いということは、より大きくなっていた可能性が高いということでしょうか。」
⇒グレードというよりは…

　Mitotic counts(核分裂）が「増殖スピード」と関係するように『理屈では」思います。

「ここにグレードの高さが関係するのでしょうか。」
⇒ステージです。（ステージとはすなわち、「浸潤径」と「リンパ節転移個数」ですよ）

「ルミナールＢとはまた違う要因がありますか。」
⇒違います。
　ルミナールＢの抗がん剤はＴＣです。

「どのサブタイプやグレードの方が転移しやすい等は調べていないでしょうか。」
⇒同じステージなら、無関係でしょう。（だからステージの因子にならないのです）

「７、ルミナールAの場合、グレードの高さに関係なく抗がん剤の上乗せが全くないというのは何か資料がありますか。」
⇒「今週のコラム　99回目　★グレードは「参考程度」ということでいいですね？」を参考としましょう。

「ハーセプチンは、パクリタキセルと同時に進めるといわれましたが、抗がん剤後に始めなくても大丈夫でしょうか。」
⇒同時が常識です。
　唯一同時にしてはいけないのは「アンスラサイクリン」だけです。（どちらも心毒性が言われているため）

「もし現在の結果しかわからない状況で田澤先生は抗がん剤を勧めますか。」
⇒Ｋｉ６７が解らない状況では…

　全く何も言えません。

質問者様から　【質問２　Ki６７とher２、オンコタイプについて】

性別:女性
年齢:３９歳
病名:乳癌
症状:

先日は質問に丁寧にお答えいただきありがとうございました。

その後、her2はfishで陰性となりましたので、抗her２療法はなくなりました。

ki６７についてはまだ出ていないということでしたが、オンコタイプをお願いして、現在結果待ちです。

こちらで、オンコタイプが出るまでの間に、先にホルモン剤を出してもらうということを読んでいたので聞いてみましたが、もし抗がん剤をやることになった場合にホルモン剤を飲んだ後に抗がん剤をやり、またホルモン剤を飲んだりとするのはあまりよくないといわれて、結果が出るまでほぼ術後３か月は無治療となっています。
予定より結果が出るのが遅くなりそうだと連絡がありましたが、放射線をやるにも別病院になるため、その紹介等をしているとこれもまた多少時間がかかってしまい、何もしていません。
子供の行事等でいろいろ外へ出ることも多いので、
何もないのはかえって幸いだととらえて、あまり不安にならないように過ごしています。

以下新な質問です。

１、オンコタイプの結果について、RS２６以上は抗がん剤をやるということに前もって先生と決めました。
中間リスクだった場合、きっと結果が出たときに２４や２５だったら？２７だったら？と迷うのをなくすためです。
５０歳以下の場合は２１からベネフィットがあると田澤先生が
おっしゃっていたので、２１以上ではないですかと確認しましたが、２１では厳しすぎるので年齢に関係なく２６からと言われました。
実際に田澤先生のところでは結果に対してどのような対応をすることが多いのでしょうか？最終的には抗がん剤上乗せのパーセントや患者さんの意思によるのでしょうが、やはり５０歳以下はRS２１から勧めていますか？

２、ホルモン剤は抗がん剤のあるなしにかかわらずやることになりますが、先生のカルテにホルモン剤+LH－RHagonistとありました。

これも田澤先生は３５歳以下もしくは化学療法閉経となった後再開した場合とおっしゃっていますが、実際はどのような運用をされていますか？
抗がん剤が必要だった場合、まだ私の年齢ではきっと再開するのではないかと思っているのでその場合はいいのですが、もしホルモン剤だけになる場合併用が必要でしょうか？このQ&Aでの回答でASCOガイドラインによると、明らかな低リスクではない場合には、年齢に無関係に併用が推奨されていると答えているのを読みましたが、この場合の低リスクとはステージ以外にもグレード等（私の場合はグレード３）ということも加味されるのでしょうか？
実際にホルモン剤単体だけの場合と、LH-RHアゴニスト剤併用の場合での副作用や体にとっての利益はどのような違いがありますか？
子宮のためには併用したほうがかえっていいのでしょうか？

よろしくお願いします。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

「最終的には抗がん剤上乗せのパーセントや患者さんの意思によるのでしょうが、やはり５０歳以下はRS２１から勧めていますか？」
→low riskでは当然勧めませんが、上乗せ（benefit）の記載があるので、その％で患者さんが判断します。
　実質的に中間リスクでは（benefitが高くないので）高リスクの場合に抗がん剤となることが多いようです。

「実際はどのような運用をされていますか？」
→３０歳代では勧めることも多いです。

「もしホルモン剤だけになる場合併用が必要でしょうか？」
→質問者は３０歳代だから、（私なら）勧めるでしょう。

「併用の場合での副作用や体にとっての利益はどのような違いがありますか？」
→副作用は関節痛など強くなる可能性はあります。
　３０歳代であれば、「併用の利益」は期待できると思います。

「子宮のためには併用したほうがかえっていいのでしょうか？」
→子宮内膜症や（大きな）筋腫が無い限り（その理由での）併用を勧めたりはしません。

質問者様から　【質問３　】

オンコタイプ結果と今後について
性別:女性
年齢:39歳
病名:
症状:

５月終わりにオンコタイプの結果がでて、RS１３ということでしたので、放射線治療（現在１４回終了）とホルモン剤の服用をしています。

９年遠隔再発率は４％、化学療法上乗せ効果は１％未満という結果なので、これを信じて治療を頑張っていこうと思っています。
なお、LH-RH
アゴニスト剤については、使用しないこととなりホルモン剤単独ですが、以前田澤先生にお聞きしたところでは３０代では使用することも多いとあり、少し不安もあります。
先生の患者さんで３９歳でもホルモン剤単独の方はいらっしゃいますか？

オンコタイプの結果が出るまでに、Adjuvant!Onlineのような無再発率等を調べるHPを利用したところ、グレード３と入力するとどうしても結果が悪くでてしまいます。
気分的にやはり落ち込みますが、このオンコタイプの結果を信じればいいのでしょうか？化学療法の上乗せがほとんどないので、今の私の治療には再発予防にはならないということになりますか？言い換えれば、もし今後遠隔転移が発覚したとして、抗がん剤をしなかったから転移したということではなく、抗がん剤をたとえ今やったとしても転移したということになりますか？

また、現在タモキシフェンを夜に飲んでいますが、このタイプの薬は夜に飲むと吸収が悪いという記事を見ました。
これが事実だとして、先生がご存じならば、飲む時間によってどれほどの吸収率の差が出てくるのでしょうか？（例えば朝飲むと１００％の吸収率だったとして、夜に飲むと５０％まで下がるのか、せいぜい９０％ほどに下がる程度なのか）

最初に持って行った調剤薬局ではタモキシフェンしかおいておらず、それを現在服用していますが、先発品のノルバデックスと治療効果に差はありますか？

よろしくお願いします。

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

ＲＳ＝１３だったのですね！
おめでとうございます。

「先生の患者さんで３９歳でもホルモン剤単独の方はいらっしゃいますか？」
→います。（一応は併用を勧めますが）

「このオンコタイプの結果を信じればいいのでしょうか？」
→その通り。
　

「先生がご存じならば、飲む時間によってどれほどの吸収率の差が出てくるのでしょうか？」
→差などありません！

　私は「何時でもいいですよ！」と言ってます。

「先発品のノルバデックスと治療効果に差はありますか？」
→ありません。
　ご安心を。

質問者様から　【質問４　】

転移の診断について
性別:女性
年齢:４０歳
病名:乳がん
症状:腰痛

いつも温かいお言葉ありがとうございます。

先日急に腰やお尻、股関節や太もものあたりに痛みを感じ、夜横になった状態でも痛みが続くので骨の転移ではないかと心配になりました。

ちょうどホルモン剤をもらいに行くタイミングもあったので、そこで腫瘍マーカーの血液検査をしてもらい結果待ちです。

ただ、不安感が増長しており整形外科でレントゲンを撮ってもらったところ骨には異常はなさそうと言われ、MRIも検査してもらうことにしました。

先生は他の方の回答で、症状がある痛みならレントゲンで判断できるとおっしゃっていますが、それは例えば骨が溶けている感じがするとか、
形がおかしくなっているようなものがレントゲンで見られるのでしょうか？乳腺の先生にもレントゲン写真やMRIを見てもらったほうがいいでしょうか？
腫瘍マーカー及びMRIでも何も異常が見つからなかった場合、骨シンチ等はせずに、経過観察でよろしいでしょうか？

田澤先生は過不足ない検査をしていると思われますが、術前に腫瘍マーカーの検査やCTをせず、術後３か月ごとの血液検査でのみ（もしくは本人の訴えにより）転移の判断をしているのでしょうか？今までで術後半年ほどで異常が見つかり、転移が判明した方はいらっしゃいますか？
先生の感覚としては、やはり２～３年目が転移のピークになりますか？

オンコタイプで低リスクでしたが、転移の可能性が０％ではない以上、
これからもこういった不安と戦っていかなければと思うと、本当に怖いです。
なんでも転移と結びつけたくはないですが、みなさんどのようにモチベーションを保っているのかと考えてしまいます。

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。

「乳腺の先生にもレントゲン写真やMRIを見てもらったほうがいいでしょうか？」
⇒不要。

「腫瘍マーカー及びMRIでも何も異常が見つからなかった場合、骨シンチ等はせずに、経過観察でよろしいでしょうか？」
⇒その通り。

「術前に腫瘍マーカーの検査やCTをせず、術後３か月ごとの血液検査でのみ（もしくは本人の訴えにより）転移の判断をしているのでしょうか？」
⇒その通り。

「今までで術後半年ほどで異常が見つかり、転移が判明した方はいらっしゃいますか？」
⇒何千人も患者さんがいるのですから…

　当然、それはあることです。（確率的には非常に稀ですが）

「先生の感覚としては、やはり２～３年目が転移のピークになりますか？」
⇒ステージが低い人では、そのくらいに思いますが、ステージが高い人ではピークがもう少し早いと思います。
　全て含めると　１～3年と思います。

質問者様から　【質問５】

リュープリンについて
性別:女性
年齢:43
病名:乳がん
症状:不正出血
投稿日:2022年10月18日

乳がん手術後３年半がたちましたが、いつもこちらで勉強させてもらっています。

ステージ1、オンコタイプ１３のため、ノルバデックスのみ服用中です。

ずっと生理は止まっている状態でしたが、今年の２月ごろから不正出血が続き、婦人科にて子宮頸がん、体がんの検査をして（２月８月）陰性の結果が出ており、様子見をしています。
婦人科での検査の結果を信用するならば、ノルバデックスの副作用として、許容するしかないでしょうか？

主治医に相談したところ、不正出血に対してあまりに気になるならリュープリンをする方法もあるといわれ、今更ですが使用してもいいものでしょうか？その場合、今から５年となりますか？

また、昨日から生理のような出血が続き近いうちに婦人科に相談に行く予定ではありますが、ノルバデックス服用後このように３年以上たってから生理が再開することもあるのでしょうか？
その場合、再発率をあげることになりますか？生理のような出血があるため、これが生理ならばリュープリンで止めたほうがいいのでしょうか？

１０６５９の先生の答えの中で、アメリカではリュープリンとレトロゾールの併用が可能とありました。

日本ではまだ保険適用外のようですが、今後認められるようになるのかわかりますか？
そもそも、リュープリンを使用した場合、強制的に卵巣を抑制するということは閉経後と同じ状態を作っていると思われ、
閉経後のホルモン剤の使用併用はあながち間違いではないと思うのですが、日本では認められていないため使用不可で、もしこの使い方ができるようになれば、閉経前の乳がんに対してはそのほうがベストなのでしょうか？

田澤先生から　【回答５】

こんにちは田澤です。

メール内容を読みましたが、「考えすぎ」そのものです。
子宮に異常がないのだから、ただの更年期の状態と考えるだけですよ。
何もする必要がありません。

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再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2022/10/26
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