［管理番号:6208］
性別:女性
年齢:63歳

初めてお伺いさせていただきます。

妻（63）が乳癌で治療中です。
現在担当いただいている先生は真摯に対応いただいていると思いますし、妻も先生を信頼して治療を進めているのですが、家族としては、ついつい悪いことばかりを考えがちで、相談する相手もいないため不安に苛まれる時間が続いています。

今般事態が変わったことも含めて、以前からＷｅｂページを拝見させていただき、様々な勉強をさせていただいていた先生宛てに、思い切って相談をさせていただきました。
４年半前（2013）の初夏に、市の健診で乳腺クリニックにて検査を行い、乳がんが見つかりました。
クリニックから大規模病院の紹介を受け、2013年8月に手術を行いました。

左乳房の全摘出で、事前にリンパ節の腫れ（Ⅰ）が確認できていた為、リンパ節廓清を（Ⅱ）の大部分まで行いました。
術後の説明によると、（Ⅰ）の転移による腫れは３個、（Ⅱ）の部分には転移がなかったとのことでした。
その後の病理検査結果（ホルモン剤陽性、Ｈａｒ2陰性、増殖能力比較的高、顔つき良くない、等々）を受けて、抗癌剤（ＡＣ＋ウィークリーパクリタキセル）と、
放射線治療、を経て、ホルモン剤の服用を継続しておりました。

今般、術後４年半を経た２月半ばに、妻が鎖骨付近の違和感（圧迫感、膨張感、痛み）を訴え、検査をしてもらった結果、リンパ節（左同側）の転移（再発）の可能性が高いとのことで、主治医の先生からの意見（治癒できる可能性の範疇だと思われるので、先ずは手術により切除することをすすめるとの内容）に従い、３月半ばに２回目の手術を行いました。
術後の説明によると、腫れていたリンパ節は（Ⅱ）の部分で、筋肉に挟まれた部分に在るリンパ節（ロッター／１個／見せてもらいましたが女性の指の第一関節くらいの大きさ）であった。

その病理診断は乳癌の転移（再発）である可能性が極めて高い内容で、癌のタイプも少し変化している可能性がある。
特にＨＥＲ2スコアが2になっているので、今後の治療方針を決定する為にもＦＩＳＨ検査を追加する。
尚、同時に廓清した（Ⅲ）の部分のリンパ節（５個）には転移はない。
とのことでした。

また、現時点では、手術前に想定した切除するべき部分は全て取ることが出来たし、そういう意味では、違和感（痛み等）が発生して検査をするタイミングが生まれたことは良かったと思っているとのことでした。

腫れていたリンパ節に対する速報の病理診断は、
ＣＫ7＋、ＣＫ20－、ＧＣＤＦＰ15一部＋、
ｍａｍｍａｇｌｏｂｉｎ一部＋、ＥＲビマン性に＋、
ＰｇＲ陰性、ＨＥＲスコア2、ＭＩＢ1インデックス最強
点30％、
ＮｕｃｌｅａｒＧｒａｄｅ3（ａｔｙ2＋ｍｉｔｏ3）、
という内容でした。

現在、その検査結果が確定することと、その後の病院内で内科（薬剤等）を担当する先生と主治医の先生のミーティングを待っている状況で、４月半ばに病院に伺う
（以後の治療内容について話を伺う）予定になっています。

限られた情報で大変恐縮ですが、先生の御意見として、
１現在進めている治療や判断は正当なものだと判断してよいのか
２今後、どのようなリスクや、どのような治療が想定されるのか
３もしくは、修正すべきとしたら、どのような治療を進めるべきなのか
４その他、先生なら我々にどのような意見を下さるのか
５他にもお話しいただけることがあればお願いいたします
等々について、教えていただければ幸いです。
御多忙の折、一方的な問合せで誠に恐縮ですが、何卒よろしくお願い申し上げます。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

このケースは純粋な局所再発です。
（術後補助療法として）抗癌剤を初回手術時に行っているので、今回は「局所療法（手術＋放射線）」だけとなります。

「１現在進めている治療や判断は正当なものだと判断してよいのか」
⇒手術して良かったです。
　こういうケースで「再発だから」みたいに、（ガイドラインがないことをいいことにして）「手術もせずに抗癌剤をダラダラ行う」医療機関が多い現状、とっても良かったです。

「２今後、どのようなリスクや、どのような治療が想定されるのか」
「３もしくは、修正すべきとしたら、どのような治療を進めるべきなのか」
⇒鎖骨上リンパ節～頚部リンパ節です。
　このケースでは、最も重要なのは「鎖骨上リンパ節～（可能なら）頚部」への照射です。（リンパ節は、「血行性とは異なり」連続しているのです）

「４その他、先生なら我々にどのような意見を下さるのか」
⇒リンパ節転移はあくまでも「局所」です。血行性転移と明確に区別しましょう。

質問者様から　【質問２　局所リンパ再発における、切除再手術後の治療について】

性別:女性
年齢:63歳

管理番号６２０８で質問させていただいた者です。
妻（６３歳）の件で質問をさせていただいております。
前回は、御多忙の中、丁寧にご返答いただき、ありがとうございました。

局所再発ロッターリンパ節を、再手術で切除した、その後の治療についてお伺いいたします。
（現在は、再手術後３週間を経ており、検査確定後に今後の治療についての面談を受ける日を待っている状況です）
前回の質問に対して、田澤先生からは、
【（術後補助療法として）抗癌剤を初回手術時に行っているので、今回は「局所療法（手術＋放射線）」だけとなります。】
【このケースでは、最も重要なのは「鎖骨上リンパ節～頚部」への照射です。（リンパ節は「血行性とは異なり」連続しているのです）】
【リンパ節転移はあくまでも「局所」です。血行性転移と明確に区別しましょう。】
とのコメントをいただいております。

当面は、治癒が目指せる範疇との認識の下、そこを目指したいと考えており、費用や、ある程度の副作用等々よりも、そちらを優先したいという認識でおります。

1.抗癌剤を使わない（推奨されない）のは、どのような理由からでしょうか？
初回手術時に抗癌剤を使用すると、再度の使用は出来ない（使用しない方が良い／使用しても効果が望めない／等々）のでしょうか？

2.一方で、放射線治療は、初回手術後にも実施していますが、再手術後の今般も再度実施することが望ましいのは何故でしょうか？
記載いただいた通り、連続しているリンパの先を放射線で治療することが重要だから、もしくは、前回と異なる場所に照射するから、という理解でよろしいのでしょうか？

3.現在通院している病院は、放射線治療の設備や体制が十分とは言えないようなのですが、（万一、後日の面談で放射線治療を勧められなかった場合など）その場合は当方からの要望として申し出て、他の病院施設の紹介を希望するなどして治療を受けるように進めることが望ましいでしょうか？

4.初回手術後、抗癌剤～放射線を経て、ホルモン剤（閉経後）を現在まで継続して服用しています。
ホルモン剤については、継続すべき、薬を改めるべき、止めるべき、の何れが望ましいのでしょうか？

5.その他、今後の治療につきましてアドバイスがありましたら、宜しくお願い致します。

以上、御多忙の中恐縮ですが、宜しくお願い申し上げます。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

「1.抗癌剤を使わない（推奨されない）のは、どのような理由からでしょうか？」
⇒よく考えてください。
　術後の補助化学療法は「何の目的で行うのか？」
　これは（局所のためではなく：局所は手術と放射線なのです）全身の再発予防目的です。
　それは、すでに行っているのだから（局所に残存していた）リンパ節を手術した（局所の借りは局所で返した）ことで、改めて（再発もしていない）全身のための抗癌剤を再度行う理由がないのです。

「初回手術時に抗癌剤を使用すると、再度の使用は出来ない（使用しない方が良い／使用しても効果が望めない／等々）のでしょうか？」
⇒違います。（上記理由）

「連続しているリンパの先を放射線で治療することが重要だから、もしくは、前回と異なる場所に照射するから、という理解でよろしいのでしょうか？」
⇒鎖骨下に再発したのだから、（鎖骨下が照射野に入っていない＝鎖骨上も当然照射野に入っていない）ことを前提としてのコメントでした。
　★もしも初回の照射野に鎖骨上も入っていたのであれば、照射はできません。（同一照射野には照射は1回しかできないのです）

「当方からの要望として申し出て、他の病院施設の紹介を希望するなどして治療を受けるように進めることが望ましいでしょうか？」
⇒照射野次第ですが…
　トモセラピーの方がいいように思います。

「ホルモン剤については、継続すべき、薬を改めるべき、止めるべき、の何れが望ましいのでしょうか？」
⇒純粋に局所だけなのだから…
　そのまま継続です。

「5.その他、今後の治療につきましてアドバイスがありましたら、宜しくお願い致します。」
⇒「再発」と一括りにせず、「局所と全身」を明確に分けることです。

質問者様から　【質問３　】

局所再発リンパ節切除後の治療方針について
性別:女性
年齢:63歳

管理番号6208で御世話になっております。
既に二度にわたり、丁寧な返信をいただきありがとうございます。
今般、今後の治療についての判断を要する局面になりましたので、更に質問をさせていただければと思い送信致しました。
宜しくお願い致します。

初回手術（左全摘＋腋下Ⅰ～Ⅱ廓清）→抗癌剤（ＡＣ＋パクリタキセル）→放射線（胸壁？）→ホルモン剤（アリミデックス）と治療中、
術後４年半後の今年２月にロッターリンパ節に局所（領域）再発、３月半ばに再発リンパ節（１個）とⅢ領域のリンパ節を切除手術実施（Ⅲ領域に転移は無し）、
現在、今後の治療内容について打合せを控えているという内容で質問をさせていただいた者（送信者は夫）です。
先日、病院に行き、今後の治療内容に係る面談を受けました。

ホルモン剤治療について、
初回の全摘手術後、抗癌剤→放射線治療を経て、閉経後対応ということで現在までアリミデックスを服用しておりますが（服用期間は間もなく４年）、
今後は、アロマシン、もしくは、ノルバデックスに切替えることが望ましいのではないか、との推奨でした。
結果的にリンパ節が大きくなってしまったこと、ホルモン剤の種類を切替えることにより効果増強が望めること、等々が理由でしたが、
どちらかと言えばノルバデックスを推奨するが、絶対的な確証や大きな差異が無いので、今後の選択を考えてみてほしいとのことでした。

抗癌剤治療について、
ガイドラインとしては推奨度合いが弱いけれど、切除したリンパ節の状況（脈管や神経との距離や接し方等々）
を加味して、転移を防ぐために今のタイミングで万全を
期す意味でのなら、ＴＣ療法（ドセタキセル＋シクロホスファミド／３週ごと４回）を追加することも考えてもよいと思われる。
但し、大きな効果が確定的なわけではなく、強く勧めるわけではないので、選択肢として考えてみてほしい、とのことでした。

放射線治療について、
先生からの言及がなかったので、当方から話をして、リンパ節の流れに沿った先（鎖骨上部＋頚部）への照射治療をすべきではないのか、という問い合わせをしました。
それに対しては、初回の手術後に再発防止治療として胸壁に放射線を照射しているが、詳細な照射野（鎖骨下や鎖骨上が対象になっているか否か）が不明なので確認が必要であり、実施担当者に問い合わせを行う必要がある。
（初回手術→術後の抗癌剤→放射線→ホルモン剤の初期まで、の治療を行ったのは現在とは別のガン専門病院で、
その後、執刀医兼主治医の先生が所属病院を移られたので、妻の希望で追いかけて我々も転院して、現在は別の総合病院に通っています）
資料を取り寄せることもできるが、もし直接話が聞きたいなら、手術をした病院の放射線部門責任者（＝前回の放射線治療を担当した先生）に紹介状を書くので、セカンドオピニオンとして、過去の照射場所の確認（重複しないのか、再照射が可能なのか）や、現在の状況で放射線治療を推奨するのか、等々について問い合わせをしてみたらどうか、そうすれば、もし実施する場合にもその先生にお願いできるのではないか（現在の病院はリニアック治療を一時的に中止している）、との話をいただき、紹介状を書いていただきガン専門病院（放射線部門担当の先生）を伺う手配を進めています。

尚、前回の質問に記載したＨａｒ2（ハーセプチン）については、再検査の結果、陰性であったため、対象外になるとのことでした。
現在、このような状況なのですが、
①ホルモン剤の継続、薬剤変更、等々については、どのような判断が望ましいでしょうか？
②抗癌剤の実施是非、及び薬剤種類についてはどのように判断すべきでしょうか？
③放射線については、上に記載通りに問い合わせ（セカンドオピニオン）に伺って、可能な場合は照射治療（鎖骨上・頚部）を行うという判断で良いのでしょうか？
照射野の重複となる場合は、諦めるしかないのでしょうか？　
例えば頚部だけとか、他の場所とかでも、実施すべきなのでしょうか？
④通院の問題として、現在の通院先（主治医の先生の移転先）は、手術や放射線をした専門病院より遠く、毎回必ず付き添えるとは限らないので、本人を抗癌剤治療等で頻繁に通院させるには不安があります。

（転院の時点では、ホルモン剤を月に一度程度もらいに行くことと、
数ヶ月に一度検査に行くことくらいしか想定していませんでした）
現在のこの状況で、再度の転院は考えられるものでしょうか？　

それは出来るだけやめた方が良い（難民化の話等も耳にしますので）のでしょうか？
御多忙のところ恐縮ですが、御意見をいただければ幸いです。
宜しくお願い致します。

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

いつも感じていることですが…
皆さん、私の回答が「主治医と異なるとか、自分の考えと異なる」場合には、何度も同じ質問をされます。
私は、決して回答を変えないので「何度も同じ質問をしない」ように、切にお願いします。

★私は回答拒否した事はありませんが、あまりにも「同じ質問を何度もされる」場合には、回答をしない（つまり、この場に挙げない）措置をとるかもしれません。（前回と同じ質問には★を付けます）

「①ホルモン剤の継続、薬剤変更、等々については、どのような判断が望ましいでしょうか？」
⇒前回回答したように…
　継続です。★

「②抗癌剤の実施是非、及び薬剤種類についてはどのように判断すべきでしょうか？」
⇒不要★

「可能な場合は照射治療（鎖骨上・頚部）を行うという判断で良いのでしょうか？照射野の重複となる場合は、諦めるしかない」
⇒鎖骨上リンパ節への照射が唯一必要な治療です。★
　照射野が被る場合にはできません★

「現在のこの状況で、再度の転院は考えられるものでしょうか？　」「それは出来るだけやめた方が良い」
⇒これだけが唯一新しい質問ですね。
　何か理由があれば転院は可能でしょう。（診療拒否は本来できない筈です。）

質問者様から　【質問４】

全摘手術後の腋窩リンパ節の再再発について
性別:女性
年齢:妻　67歳
病名:乳がん(左)、リンパ節再発(局所再発)、再再発
症状:一時的な違和感(痛み等)があり、症状は一過性であった
投稿日:2022年9月5日

御多忙の中、このような窓口を設けていただき、ありがとうございます。

2018年に質問をさせていただき、数回にわたり御返答をいただきました。

(旧管理番号:6208)
心配のあまり釈然としてない質問をしたにもかかわらず、丁寧な返答をいただき、誠
にありがとうござい
ました。

今般、４年余りを経て状況変化があり、改めて質問をさせていただきたく送信いたし
ました。

(前回、今回共に、記載者は患者の夫です)

前回までは、
2013年に、健診から乳がん発覚→大規模専門病院にて、左乳房全摘→腋窩リンパ節2
迄郭清→AC＋パクリタ
キセル→胸壁に放射線治療→その後アリミデックスを継続服用→(その後、執刀医兼
主治医の方の異動にあ
わせて病院を転院)
2018年なり、鎖骨下リンパ節(2/ロッター)に局所再発→該当リンパ節切除と３のリン
パ節も切除の手術を
実施→(この術後タイミングで、田澤先生に相談させていただきました)
田澤先生からは、局所再発と他の転移をキチンと区別して考えることが必要、手術に
よる切除は正しい判
断だと思われる、可能なら鎖骨下から頚部にかけての照射を行うことが望ましい、全
身対応である抗癌剤
は原則不要、といった御意見(御指導)を賜りました。

先生の御指導を受けて直ちに、2013に手術他一連の対応を受けた病院宛てにセカンド
オピニオンを依頼し
放射線照射を直接ご担当いただいた方に、状況説明と追加照射の可否を尋ねました
が、2013の術後に照射
した領域と重複するから今回の照射は不可との返答を受け、照射は諦めました。

結果的には、田澤先生がお勧めしてくれた照射という選択肢が不可になった不安と、
腫瘍内科の担当医師からの“万全を期すならTC療法とホルモン剤変更”という勧め(執刀主治医は抗癌剤を強くは勧めない→自己判断レベル、というスタンスでした)、そしてなりより患者本人が兎に角万全を期したいとの強い意向であったため、TC療法後にタモキシフェン服用、という対応をいたしました。

初回の手術以来、定期的な検査や診察は欠かさず受けており、2018の患者自身の違和感(痛み)から局所再発が判明したという突発事項を除いては、先日まで、何れの映像や数値も正常で、再発や転移を疑う所見はありませんでした。

そして今般、2022年夏になり、今度は、患者当人が、左胸の腕肩寄り(腋)の部位に、
違和感と少しの痛みを訴え、前々週に定期検査で再発所見なしとの診断ではありましたが、念のため急遽受診し、主治医による即時の細胞診の結果、腫れのあるリンパ節は悪性→腋窩リンパ節の再再発、という診断を受けました。

主治医からは、局所の再再発だから、前回2018同様の対応(切除手術)をすべきだと思うが、流石に２回目だから念を入れるなら、術前に単純CTではなくPetCT等による詳細な調査をしてみることも選択肢としてあるかもしれない(但し、現在の病院はPetCTが無く提携先へ行くことになる)、
また、前回とは場所が異なり術後の照射が可能である可能性もあるから、再度、初回手術した専門病院を
訪ね照射の可否について尋ねてみることも選択肢としてあると思う、との意見を受け、
前回に田澤先生に照射を勧める意見をいただいていたこともあり、直ちに紹介状を作っていただき、今現在は、その初回手術の専門病院に照射可否についての再診の申し込みをしている状況です。

また、PetCTについては判断がついておりません。

現在の主治医(先に階の執刀医)の方には、本当にお世話になっており、妻も信頼しておりますが、
先生の病院への移転についても、勝手に少し思慮してもいる状況です。

御多忙中に前回同様の御返答となりましたら誠に恐縮ですが、この状況に於いて、私どもが選択すべき対応方針等々について、御意見を賜りたく、お願い申し上げます。

(尚、2018の再発一回目の時点ではTC療法を選択希望した患者本人も、再再発した現実と、２回目の化学療法が齎した身体のダメージを鑑み、今回は化学療法を自主的には選択したくないと申しております)

以上、宜しくお願い致します。

田澤先生から　【回答４】

こんにちは田澤です。

局所の再再発だから、前回2018同様の対応(切除手術)をすべきだと思うが、流石に２回目だから念を入れるなら、術前に単純CTではなくPetCT等による詳細な調査をしてみることも選択肢としてあるかもしれない(但し、現在の病院はPetCTが無く提携先へ行くことになる)、
また、前回とは場所が異なり術後の照射が可能である可能性もあるから、再度、初回手術した専門病院を訪ね照射の可否について尋ねてみることも選択肢としてある
⇒複雑に考えずに・

とにかく「手術」
そして、その後（放射線科を受診し、以前の照射野にかかっていなければ）「術後照射」⇒（ケモではなく）ＣＤＫ４／６ｉｎｈｉｂｉｔｏｒとするのが（私にとっての）スタンダードです。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2022/9/13
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