［管理番号:7642］
性別:女性
年齢:５３歳
病名:右側乳がん
症状:CEAの高値
初めて質問いたします。
よろしくお願いします。
１２年前に乳房温存手術を行いました。
１２年前に右側乳房の温存手術を行いました。
非浸潤癌、ホルモン感受性陽性、HER2陽性、腋下リンパ節切除、放射線治療を行いました。
１２年後の昨年、同側乳房内に乳がんが見つかり５月に全摘手術を行いました。
浸潤癌（浸潤部１０mm、非浸潤部長径20mm）、ER高度陽性
95%、PR中等度陽性90%、HER22+(FSH65MIU/ML)、MIB1
index20%、核分裂2、核異型2、nucler grade2、tubular
formation2（腺管形成15%程度）でした。
AC療法、ドセタキセルを終了し、現在ハーセプチン治療とアロマターゼ阻害薬の内服を行っており、後２回でハーセプチンの治療が終了です。
本日（８/（上旬））腫瘍マーカーを測定しCEA 8.1、 CA15-3 9.6でした。
手術後１年と３ヶ月です。
前回値（１/30）はCEA 3.1、CA15-3
9.4でした 。
CEAのみ上昇しています。
来週腹部CTの予定です。
質問が３つあります。
１）３月の腹部CT検査で他腫瘍の発生や乳がんの転移が指摘されていな
いにもかかわらず、８月の検査で腫瘍由来のCEAの上昇はありうる
か。
それほど感度が高いものか。
２）現在の肝酵素値が基準値であっても、過去に肝障害の履歴があった
場合CEAは上昇するか。
３）CA15-3が上昇していないのであれば、乳がんの転移の可能性より
消化管等の新たな悪性腫瘍の可能性が考えられるか。
以上３点ご教授願います。
関係ないかもしれませんが、今年３月末に原因不明の肝障害を起こしました（最高値AST 202、ALT 295、LDH 320、ALP 678、CRP 8.6)。
細菌及びウィルス感染除外、自己免疫疾患否定的、EBウィルス抗体価は高値（小児時に感染歴ありとのこと）でしたが、最終的に原因は特定出来ませんでした。
この時の腹部CT所見は肝（血管腫）、胆、膵、両腎、脾に異常は認められませんでした。
左傍大動脈リンパ節、左外腸骨リンパ節、左鼠径リンパ節腫大を認めるとの事でリンパ節炎の診断でした（径12mm）。
受診のきっかけは発熱とだるさがあり近医を受診したところ風邪薬（PL顆粒）を処方され、内服した後から両後肢のむくみと紫斑（薬疹様）が見られるようになりました。
そのため乳がん手術を行った病院の内科を
受診した結果、上記のような診断が下りました。
後肢の症状はリンパ球幼弱化試験によりPL顆粒が原因とわかりましたが、最終的には内服前から見られた高熱とだるさの原因を特定する事は出来ませんでした。
肝酵素の上昇は輸液とともに減少して行きました。
長くなりましたがよろしくお願いいたします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「１）３月の腹部CT検査で他腫瘍の発生や乳がんの転移が指摘されていないにもかかわらず、８月の検査で腫瘍由来のCEAの上昇はありうるか。」
⇒5か月経っているので、可能性はあります。
「２）現在の肝酵素値が基準値であっても、過去に肝障害の履歴があった場合CEAは上昇するか。」
⇒関係はなさそうに思います。
「３）CA15-3が上昇していないのであれば、乳がんの転移の可能性より消化管等の新たな悪性腫瘍の可能性が考えられるか。」
⇒ＣＡ１５－３が上がらない乳癌転移も（当然ながら）あります。
頻度としては「消化管原発」＜「乳癌の転移」とはなると思います。
質問者様から 【質問２ 】
手術後の腫瘍マーカーの上昇について
性別:女性
年齢:５３歳
病名:右側再発性乳がん
症状:
先週、術後にCEAが上昇して質問させていただいた者です。
追加で質問させて下さい。
１）浸潤径10mm、非浸潤径20mmの場合、腫瘍径としては30mmにな
るのですか？それとも浸潤径の10mmですか？リンパ節転移なしな
ので、手術直後のステージ分類としては1と２aのどちらになるので
しょうか？それとも再発なので他に分類されるのでしょうか？脈管
侵襲に関しては主治医に聞いておりませんが、腫瘍径が浸潤径の
10mmであればそれほど大きくない、すなわち脈管侵襲の可能性は
低い思われるのですが。
当方のステージ分類と脈管侵襲に関する先
生の見解についてお聞かせください。
２）初回が非浸潤癌、２回目は浸潤癌であるが浸潤径10mm（非浸潤径
20mm）、リンパ節転移なし（術前CTでの評価のみ）、その他悪性
度等は前回記述通り、治療も標準治療（AC、ドセタキセル、ハーセ
プチン、アロマターゼ阻害薬）を行っているにも関わらず、術後1年
とわずかでこのような事は起こりうるのでしょうか？しかも、まだ
HER2及びホルモン剤治療中であるにも関わらずです。
治療が奏功し
ていないという事でしょうか？遠隔転移はあったとしてもまだまだ
先の事（治療後しばらくして）だと高をくくっていたので動揺して
おります（まだ確定したわけではありませんが）。
３）造影CT検査を行う予定ですが、遠隔転移病巣、及び他の消化管内癌
の検出という意味ではPETやPET-CTの方が良かったでしょうか？
４）乳がん治療中に遠隔転移が起こるという事は、治療が奏功していな
いということであり、今後の治療の幅が限定的になるのでしょう
か？治療もすぐ切り替えた方が良いのでしょうか？
CTの結果が出ましたら、また相談させてください。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
「１）浸潤径10mm、非浸潤径20mmの場合、腫瘍径としては30mmになるのですか？それとも浸潤径の10mmですか？」
⇒１０ｍｍです。
「リンパ節転移なしなので、手術直後のステージ分類としては1と２aのどちらになるのでしょうか？それとも再発なので他に分類されるのでしょうか？」
⇒術後12年なので
乳房内新規発生の可能性はありそうです。
ただ、ステージは（どちらにしても）１となります。（再発と考えた場合には前回のステージも加味しますが、質問者の場合には前回０なので今回が優先されます）
「脈管侵襲の可能性は低い思われるのですが。」
⇒脈管侵襲と浸潤径は無関係です。
「当方のステージ分類と脈管侵襲に関する先生の見解についてお聞かせください。」
⇒ステージと脈管侵襲も無関係
「治療が奏功していないという事でしょうか？」
⇒trastuzumab単剤は奏功していないと考えます。（遠隔転移出現と仮定した場合）
ＡＣとＤＴＸは有効であったが（だから、それら投与時期には遠隔転移は抑えられていた）、trastuzumab単剤では抑えきれなかったと考えます。
「３）造影CT検査を行う予定ですが、遠隔転移病巣、及び他の消化管内癌の検出という意味ではPETやPET-CTの方が良かったでしょうか？」
⇒脳以外はＰＥＴ－ＣＴの方が有用だとは思います。
「４）乳がん治療中に遠隔転移が起こるという事は、治療が奏功していないということであり」
⇒前述したように…
ＡＣとかＤＴＸが有効ではないと考える必要はありません。
trastuzumab単剤では有効性が低く、単剤となってから遠隔転移が出現するケースは時々あります。（だから単剤となっても腫瘍マーカーのチェックは必要なのです。
抗がん剤と併用中は寧ろ必要ない）
「今後の治療の幅が限定的になるのでしょうか？」
⇒trastuzumab単剤でなければいいのです。
「治療もすぐ切り替えた方が良いのでしょうか？」
⇒遠隔転移であれば…
Pertuzumab+trastuzumab+抗がん剤（PTX, eribulinなど）が第1選択となります。
質問者様から 【質問３ 】
乳がんの遠隔転移について
性別:女性
年齢:５３歳
病名:右側乳がんの再発
症状:
CTの結果は2日後に聞きに行く事になっています。
その前に幾つか質問させてください。
１）遠隔転移後の治療法でパージェタ＋ハーセプチン＋PTX(or Eribulin) を第一選択とされていましたが、これは標準的治療なのですか？それとも乳がんに精通されている田沢先生ゆえの治療なのですか？
２）一度使用したDTXやACなどは使えないのですか？先生は一度ガツンとたたいてからなるべく良い状態を維持する治療を推奨されていました。
可能であれば辛かったACは避けたいのですが、再発時は確実に効いていた薬剤なのでこれらを用いた方が良いのかと思いました。
遠隔転移後の治療も先生によってレジメが違うように思うのですが、これは転移部位や程度によって違うのか、それとも医師の経験や好みよるのですか？
３）治療中効果がないと判断する根拠は腫瘍マーカーですか、それとも画像診断での広がりとかですか？先生の今回推奨する治療でいずれ効果が薄れて来た場合、次の治療はどのようなレジメをお考えですか？
４）田沢先生の回答２の１）脈管侵襲と浸潤径、及びステージは無関係というご回答に対してですが、これは小さくても、あるいはリンパ節転移していなくても脈管侵襲はあり得る、すなわち遠隔転移する可能性は十分あるという事ですか。
という事は乳がんの予後は、局所再発は癌の性質や病理学的悪性度、及び/あるいはステージに依存するが、遠隔転移はそれらには依存せず、脈管侵襲に大きく影響されると理解すれば良いのでしょうか。
そうなると浸潤癌であれば初発の時でも、大きさに関係なく既に遠隔転移している可能性は十分あり得るという事なのですね。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
再発治療にはスタンダードはありません。
エビデンスと経験に基づいて医師と患者が相談して（患者にとって）最善の方法（治療効果と有害事象のバランス）を探っていくのです。
「１）遠隔転移後の治療法でパージェタ＋ハーセプチン＋PTX(or Eribulin) を第一選択とされていましたが、これは標準的治療なのですか？それとも乳がんに精通されている田沢先生ゆえの治療なのですか？」
⇒標準治療はありませんが…
ＨＥＲ２陽性乳癌で（trastuzumab+抗がん剤）後の再発治療にはガイドラインは存在します。
やはり第1選択はpertuzumab + trastuzumab + 抗がん剤となるのです。
「anthracyclineが効かないだろう」という意味ではありません。
ただ、「ガイドライン上」も「私の経験上」もpertuzumab + trastuzumab + 抗がん剤 ＞ anthracycline となっているのです。
更にいうと、ガイドラインでは petuzumab + trastuzumab + paclitaxelがより優位となっていると思いますが、「効果と副作用と点滴時間（eribulinは5分！）」のバランスからはeribulin > paclitaxelと思っています。
★paclitaxelは症例的にbevacizumab + paclitaxelでも使用できます。
ここのところは「今週のコラム 200回目 薬物療法４」で、ちょうど取り上げているところです。
この症例は実在のモデルであり、まさにこのように効いているのです。
「２）一度使用したDTXやACなどは使えないのですか？」
⇒使えます。
「先生は一度ガツンとたたいてからなるべく良い状態を維持する治療を推奨されていました。」「可能であれば辛かったACは避けたいのですが、再発時は確実に効いていた薬剤なのでこれらを用いた方が良いのか」
⇒勿論、使えます。
ただ単に、pertuzuamb+trastuzumab+eribulin(or paclitaxel) ＞
anthracyclineだと予想しているからです。（万が一効かない際にはanthracyclineもいいでしょう）
「後の治療も先生によってレジメが違うように思うのですが、これは転移部位や程度によって違うのか、それとも医師の経験や好みよるのですか？」
⇒標準治療が無いわけですから
まさに「医師の経験や好み」が強く影響を与えます。
・医師の経験… 使い慣れている薬剤とか、成功体験（あの患者さんにあんなに効いた！）など
・医師の好み… 「積極的に攻める（ガツンといい状態を作り、その後維持）」か、「なるべく楽な治療からダラダラと」か。
★完全な私見ですが…
乳腺外科で抗がん剤をする場合には前者が、腫瘍内科で行うと比較的後者が選択されるように思います。
「３）治療中効果がないと判断する根拠は腫瘍マーカーですか、それとも画像診断での広がりとかですか？」
⇒腫瘍マーカーです。（画像診断は、そんなに頻回にはできません）
無論、画像所見だけで腫瘍マーカーが全く動かない再発の場合には「画像診断」での判断となりますが…
「先生の今回推奨する治療でいずれ効果が薄れて来た場合、次の治療はどのようなレジメをお考えですか？」
⇒第1選択 pertuzumab + trastuzumab + eribulin
第2選択 pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel
第3選択 ＥＣ（epirubicin + cyclophosphamide)
第4選択 pertuzumab + trastuzumab + docetaxel
第5選択 bevacizumab + paclitaxel
第6選択 pertuzumab + trastuzumab + vinorelvine (めったに、vinorelvineは行
いませんが）
「そうなると浸潤癌であれば初発の時でも、大きさに関係なく既に遠隔転移している可能性は十分あり得るという事なのですね。」
⇒冷静に考えてもらえばいいのですが…
1期の乳癌でも10年再発率は５％程度はありますよね？
この５％はどうなのか考えてみてください。
全ての遠隔転移再発は（手術時にすでに遠隔臓器に潜んでいて）それがゆっくり増殖したものです。
早期であれば、そのようなケース（手術時にすでに遠隔臓器に潜んでいる）が極端に少なく、進行していればその確率が上がるという単純な話です。
★つまり1期の乳癌で100人の内5人が（手術時にすでに遠隔臓器に潜んでいて）いずれ遠隔転移再発するのに対し、3期ではそれが6倍の30人となる。
全て統計学的な話なのです。（当然ながら1期でも再発する人もいるし、3期でも再発しない人もいる。確率の世界なのです）
質問者様から 【質問４ 】
乳がんの遠隔転移
性別:女性
年齢:５３歳
病名:右側乳がんの再発
症状:CEAの高値
すいません、追加で質問させてください。
１）パージェタ＋ハーセプチン＋PTX(or Eribulin)を第一選択とされた理由を教えていただけますか。
主治医が違うレジメを提案したときの、
個人の知識、及び判断材料として知っておきたいのです。
４）２日後のCTの結果、もし画像上転移が認められなかった場合、先生であれば今後どのよう形で再発や転移をモニターされていきますか。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
1日に2回質問され、午前の回答が掲載される前に午後に追加質問をされているようです。
「１）パージェタ＋ハーセプチン＋PTX(or Eribulin)を第一選択とされた理由を教えていただけますか。」
⇒ 以下、午前中の回答
、
⇒標準治療はありませんが…
ＨＥＲ２陽性乳癌で（trastuzumab+抗がん剤）後の再発治療にはガイドラインは存在します。
やはり第1選択はpertuzumab + trastuzumab + 抗がん剤となるのです。
「anthracyclineが効かないだろう」という意味ではありません。
ただ、「ガイドライン上」も「私の経験上」もpertuzumab + trastuzumab + 抗がん剤 ＞ anthracycline となっているのです。
更にいうと、ガイドラインでは petuzumab + trastuzumab + paclitaxelがより優位となっていると思いますが、「効果と副作用と点滴時間（eribulinは5分！）」のバランスからはeribulin > paclitaxelと思っています。
★paclitaxelは症例的にbevacizumab + paclitaxelでも使用できます。
ここのところは「今週のコラム 200回目 薬物療法４」で、ちょうど取り上げているところです。
この症例は実在のモデルであり、まさにこのように効いているのです。
「２）一度使用したDTXやACなどは使えないのですか？」
⇒使えます。
「先生は一度ガツンとたたいてからなるべく良い状態を維持する治療を推奨されていました。」「可能であれば辛かったACは避けたいのですが、再発時は確実に効いていた薬剤なのでこれらを用いた方が良いのか」
⇒勿論、使えます。
ただ単に、pertuzuamb+trastuzumab+eribulin(or paclitaxel) ＞
anthracyclineだと予想しているからです。（万が一効かない際にはanthracyclineもいいでしょう）
「後の治療も先生によってレジメが違うように思うのですが、これは転移部位や程度によって違うのか、それとも医師の経験や好みよるのですか？」
⇒標準治療が無いわけですから
まさに「医師の経験や好み」が強く影響を与えます。
・医師の経験… 使い慣れている薬剤とか、成功体験（あの患者さんにあんなに効いた！）など
・医師の好み… 「積極的に攻める（ガツンといい状態を作り、その後維持）」か、「なるべく楽な治療からダラダラと」か。
★完全な私見ですが…
乳腺外科で抗がん剤をする場合には前者が、腫瘍内科で行うと比較的後者が選択されるように思います。
「３）治療中効果がないと判断する根拠は腫瘍マーカーですか、それとも画像診断での広がりとかですか？」
⇒腫瘍マーカーです。（画像診断は、そんなに頻回にはできません）
無論、画像所見だけで腫瘍マーカーが全く動かない再発の場合には「画像診断」での判断となりますが…
「先生の今回推奨する治療でいずれ効果が薄れて来た場合、次の治療はどのようなレジメをお考えですか？」
⇒第1選択 pertuzumab + trastuzumab + eribulin
第2選択 pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel
第3選択 ＥＣ（epirubicin + cyclophosphamide)
第4選択 pertuzumab + trastuzumab + docetaxel
第5選択 bevacizumab + paclitaxel
第6選択 pertuzumab + trastuzumab + vinorelvine (めったに、vinorelvineは行
いませんが）
「４）２日後のCTの結果、もし画像上転移が認められなかった場合、先生であれば今後どのよう形で再発や転移をモニターされていきますか。」
⇒腫瘍マーカーが、その後も上昇するなら、「転ばぬ先の杖」として（転移巣不明だが）転移性乳癌として治療（上記抗がん剤）を行います。（それで腫瘍マーカーが低下すれば、診断的治療となります）