［管理番号:12235］
性別:女性
年齢:47
病名:Invasive ductal Carcinoma
症状:2024年5月に左胸にしこりを発見、7月に触診とマンモグラフィー、超音波検査を行い精密検査要とのことで超音波ガイド下によるバイオプシーを実施、上記病名を言われました。当時のグレートは１、ステージ１との見立てでしたが手術の結果ステージ２となりました。
投稿日:2024年11月13日

はじめて問い合わせをさせていただきます。

10月に左胸浸潤性乳がん2.4㎝ステージ2の診断をうけ、
両胸全摘（皮膚・乳頭温存）とインプラントによる直接一次再建をしました。
手術で摘出した組織の検査の結果、
原発である左胸の皮下に2か所、5㎜未満の腫瘍細胞が
残っているとのことでした。（左胸1時の方向と乳頭の下）
1回目の手術で乳腺組織を皮膚ギリギリまで削っているためこれ以上皮下組織のみの摘出は不可能とのことで、
医師からは年齢のこともあり（47歳）皮膚の切除手術を勧められています。

術後の検査で放射線治療をしたほうがよいという
結果になった場合は、放射線治療も行うそうです。
（取ってみないとわからないとのこと）
その場合は背中からフラップ法で皮膚を移殖すると言われました。
何度もメスを入れる手術をできれば避けたいことから、
代替の治療法はないか情報を求めております。

遺伝子検査は陰性、センチネルリンパ転移ありでリンパ節を13個摘出、右胸は予防切除でしたが組織検査では腫瘍は認められませんでした。
左胸の原発の腫瘍はホルモン受容体陽性、Her2陰性でした。

このような腫瘍の取り残しの場合、
ラジオ波焼灼は有効、かつ適応でしょうか。
放射線治療が必須であること、その場合にいったんインプラント抜去が必要であることは理解しております。

よろしくお願いいたします。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

このような腫瘍の取り残しの場合、
ラジオ波焼灼は有効、かつ適応でしょうか。
⇒なりません。

皮膚から刺して（奥の乳腺の層にある）腫瘍に対して行うものです。
皮下の組織に対しては行えません。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
（回答が公開されてから２週間後）
2024/12/2
＊＊＊

質問者様から　【質問２】

全摘手術で取り残しがあった場合の追加治療
性別:女性
年齢:48
病名:浸潤性乳管がんステージ2b
症状:両乳房の全摘・再建術ずみ、左胸に取り残しあり
投稿日:2024年11月29日

47歳　閉経前

アメリカで治療しています。
先日、12235として別の質問をさせていただいておりますが、
再手術の仮予定が12月第1週と迫っており、
再度質問させていただきます。
両乳房の全摘・再建術を10月に受けましたが、
左乳房に取り残しがあるとわかりました。
今後必要な治療について、田澤先生のご意見を伺いたいです。
以下、現状と提案されている治療内容です：

ーーーーー
9月に左胸に浸潤性乳管がん2.6㎝グレード2（Aとします）が見つかり、
皮膚・乳頭温存で両胸全摘
組織検査で、左の乳頭下に術前のマンモ、エコーで映らなかった
非浸潤がん3.4cmグレード３（Bとします）が判明。
また、センチネルリンパ節転移あり(1/13、4mm)でした。
＊術前にマンモとエコーのみでMRIをしなかった理由は、
仮に乳房内に他の病変があっても全摘するので問題ない、
という医師の判断でした。

手術の結果、Bの方で皮膚側（乳頭）に4㎜の断端陽性あり
A（乳頭から3㎝の上部）は取りきれたが、マージンは1㎜以下でギリギリだった
乳頭と断片陽性のあった個所の皮膚を再手術で切除すると言われました。
右胸は石灰化のみでした。
以上は、腫瘍外科医による診断と手術です。

アメリカの病院は（私の病院だけかもしれませんが）体制が縦割りで、
外科医とは別に腫瘍内科医、放射線腫瘍医の診察がありました。
放射線腫瘍医からは再手術後に左の乳房と腋窩の放射線治療、
腫瘍内科医からは抗がん剤＋ホルモン剤の提案がありました。
RSは低いが、リンパ節転移の事実、年齢が理由だそうです。

放射線治療の方は、再切除に追加して行った場合に
再発率を20%下げるというデータを提示されました
（アメリカのデータか、院内のデータか、詳細を忘れてしまいましたが。。。）
胸部への放射でインプラント再建が難しくなるため抵抗がありますが、
放射線治療は強く推奨されますでしょうか。

抗がん剤についても、全身に散らばっているかもしれない
がんの芽を抗がん剤でたたくという理論は理解できるのですが、
リンパ節転移１つ＝血管に乗って細胞が散らばっている可能性あり、なのでしょうか。
こちらの方のケースが近いと思って参照させていただいたところ、
https://nyuugan.jp/column/36093
私の場合に放射線治療、抗がん剤の必要性にますます確信が持てずにおります。

さらには、ホルモン療法にも、子宮や卵巣へのマイナス影響が心配です。
術後のMRIで、子宮筋腫、卵巣嚢腫2cmが見つかりました。
とくにホルモン療法による卵巣嚢腫のがん化、子宮がんリスクが心配です。
母親も子宮筋腫・卵巣嚢腫でいずれも全摘しており
遺伝的に婦人科系が弱いのでは…と思っております。

がんの遺伝検査は陰性
ホルモン受容体陽性
Her2陰性
アメリカでは検査内容が違っていてKi67は不明、
ルミナルＡ、Ｂも区別されませんでした。
オンコタイプDXは受け、RS11でした。
（5年以内の遠隔転移リスク4%、抗がん剤上乗せ効果2.3%と理解しています）
ーーーーー

再切除手術、抗がん剤、放射線治療、ホルモン剤から
選択あるいは組み合わせる治療になるとは思いますが、
田澤先生でしたら、私にどのような方法が必要かつ十分と
お考えになりますでしょうか。
よろしくお願いいたします。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

再切除手術、抗がん剤、放射線治療、ホルモン剤から
選択あるいは組み合わせる治療になるとは思いますが、
田澤先生でしたら、私にどのような方法が必要かつ十分と
お考えになりますでしょうか。
⇒シンプルに…
「断端陽性」なので追加手術（追加手術するのだから放射線不要）、ＲＳ＝１１なの
でホルモン療法（抗癌剤不要）です。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
（回答が公開されてから２週間後）
2024/12/20
＊＊＊

質問者様から　【質問３】

DK4/6阻害薬について
性別:女性
年齢:48
病名:浸潤性乳管がん　ステージ2b
症状:
投稿日:2025年03月25日

昨年12月に質問回答いただきました、続きになります。全摘手術しましたが左胸の断
端陽性となり、再手術を受けて
乳頭と皮膚の一部を切除しました。
再手術の結果は断端陰性で、一応すべて取り切れたことになりました。
術後補助療法について、前回いただいた先生の助言も踏まえて考慮した結果、抗がん
剤と放射線治療は受けない意思を伝え、ホルモン治療のみを希望したところ、
今度はホルモン療法に加え、DK4/6阻害薬を勧められました。

質問は下記の2つです。

私の場合、DK4/6阻害薬は有効なのでしょうか。
メーカーのサイトを参照しましたが、私にとって説得力あるデータかどうかわかりませんでした。
もし、自分にとってDK4/6阻害薬が有効であれば前向きに検討したく思います

日本ではこのリボシクリブという薬は日本人への安全性に懸念ありとのことで
開発、販売されていないと知りましたが、具体的にどのような問題だったのでしょうか。
リボシクリブに代わる薬はどのようなものがあるのでしょうか。

私の病歴と医師の提案する術後補助療法は下記の通りです。

48 year old pre-menopausal female who presented with a left breast mass that was biopsied to reveal invasive ductal carcinoma (grade 1, ER+, PR+, HER2 equivocal 2+ on IHC, HER2 negative by FISH). She underwent bilateral skin and nipple sparing mastectomies with left axillary sentinel lymph node biopsy and immediate breast reconstructions, revealing left breast IDC (size
2.7 cm, grade 2, LVI+) with DCIS present at the anterior margin and nipple, one of thirteen sentinel lymph nodes positive for metastatic carcinoma (1/13). Stage pT2,pN1a. Oncotype DX RS = 11. Genetics revealed ATM c.9068G>A (p.Gly3023Asp) heterozygous variant of uncertain significance (VUS).

We recommend to start ovarian suppression with monthly Lupron injections + adjuvant aromatase inhibitor (Letrozole) for 5 yrs + adjuvant ribociclib 400 mg daily for 3 weeks on, 1 week off for 3 yrs. Patient to update us once she decides to start treatment

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

海外の保険状の問題は不明なので、あくまでも日本の補助療法となりますが、その場合にabemaciclibが適応となります。
日本では（その臨床試験の結果から）palbociclibは（術後補助療法としては）適応がありません。

しかし、（実際には）日本でのabemaciclibの術後補助療法としての適応は以下の２つのどちらかを充たす場合のみとなります。
１．リンパ節転移４個以上
２．リンパ節転移１～３個＋「腫瘍径５ｃｍ以上もしくはグレード３以上」

質問者は上記１も２も充たさないので、結局abemaciclibもpalbociclibも適応外となります。

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再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
（回答が公開されてから２週間後）
2025/4/15
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