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閉経後の不正出血について

［管理番号:12220］
性別:女性
年齢:54
病名:
症状:
投稿日:2024年11月11日

いつも、お忙しい中時間を割いて、真摯に質問者に向き合ってくださりありがとうございます。
乳がんになったときから先生のサイトは拝見させていただいておりましたが、初めて質問させていただきます。

閉経後の不正出血に関して、先生のお考えを聞かせてください。

病歴や時系列は以下となります。

・2017年3月 乳がん左全摘
（ルミナルA リンパ転移なし）
ノルバデックス副用開始

・2020年7月 最終月経

・2022年4月
FSH 20.9　E2/15.0
閉経とみなしアリミデックスに変更

・2023年10月上旬 乳首はり、下腹部違和感
・2023年10/（中旬） 出血
普通の生理のような量、鮮血（多いのは2.3日目のみで1週間弱で終了）

・2023年10/（中旬） 婦人科で検査
子宮体がんの細胞診は疑陽性
子宮頸がんの細胞診は陰性
エコーでは子宮内膜7mmぐらいに見えたとのこと

・2023年10/（下旬） 子宮内膜のエコーは 4mmくらい
器具入らず組織診はできず、総合病院で麻酔下で検査勧められる。

・2023年11/（上旬）　総合病院でエコーした際、内膜2.5mmぐらいのため麻酔下で内膜掻爬しても組織取れない可能性あるとのことで経過観察。MRIもしたが異常なし

・2024年3月 総合病院でのエコーでは内膜の肥厚は異常無し

・2024年10/（中旬） 不正出血
昨年と同様、それ以前に乳首のはりなどの兆候あり
普通の生理のような量、鮮血（多いのは2.3日目のみで5日ほどで終了）
内膜エコーは4.6mmぐらい
子宮体がんの組織診は陰性
ホルモンバランスの乱れであろうとのこと

・2024年11/（上旬） 不正出血
普通の生理のような量、鮮血（多いのは2.3日目のみ）

アロマターゼインヒビター服用で卵巣機能が回復することもあるようですが、最終月経から数年経ち、アリミデックスを服用始めてからまもなくでもないのですが、ありえますでしょうか？
組織診は陰性ではありましたが、内膜全掻爬ではないのと、再度の不正出血で不安に駆られています。

再度FSHやE2の血液検査をしたほうがよいのか、このままアリミデックスを飲み続けてよいのかなどお考えをお聞かせください。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

メール読みましたが…
正直（こんなことを言うのは憚れますが…）担当医が無知すぎる！

明らかに（anastrozoleの影響で）卵巣機能が賦活し「月経再開～更年期」の状況です。
即刻tamoxifen+LH-RHagonistへ変更するのが常識です。

アロマターゼインヒビター服用で卵巣機能が回復することもあるようですが、最終月経から数年経ち、アリミデックスを服用始めてからまもなくでもないのですが、ありえますでしょうか？
⇒「十分すぎる程」ありえます。
その通りです。

組織診は陰性ではありましたが、内膜全掻爬ではないのと、再度の不正出血で不安に駆られています。
再度FSHやE2の血液検査をしたほうがよいのか、このままアリミデックスを飲み続けてよいのかなどお考えをお聞かせください。
⇒Ｅ２を測定するまでもなく、（当院だったら）外来に来てもらってＬＨ－ＲＨａｇｏｎｉｓｔを行います。（anastrozole⇒tamoxifenへchangeしたうえで）

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
（回答が公開されてから２週間後）
2024/11/27
＊＊＊

　　

質問者様から　【質問２】

［管理番号:12220］閉経後の不正出血でいただいた回答への再質問
性別:女性
年齢:54
病名:
症状:
投稿日:2024年12月10日

11/28に投稿しましたが、送信できていないかもしれないため、再投稿します。
［管理番号:12220］で閉経後の不正出血について質問をさせていただいたものです。
ご回答くださりありがとうございました。

お忙しい中、申し訳ありませんが、先生のご回答を受けて、またいくつか質問をさせ
てください。
あの後体調を少し崩したこともあり、まだ乳腺外科の主治医のところには行けていな
いのですが、アリミデックスはいったん服用せずにおります。

［管理番号:9730］で「タモキシフェン5年か10年か」のご質問をされている方の回答を拝見したところ、その方はリスクとベネフィットを考慮し、タモキシフェン5年で終了されていらっしゃったのですが、
わたしも2017年3月からノルバデックス（タモキシフェン）は、まる5年しっかり服用してきました。

わたしの不正出血の事例に対しての先生のご回答では、tamoxifen+LH-RHagonistへ変更要とのことで、もちろん10年服用した方が再発率を抑えることが出来るというエビデンスも理解してはおりますが、わたしの場合、アリミデックスはもちろんのこと、
現時点でもうタモキシフェンも服薬せず終了するということはしないほうがよいでしょうか？

2017年に左全摘した際の病理診断の詳細を記載しますと、
Invasive ductal carcinoma, papillotubular carcinoma, left breast, total
mastectomy
AC, 13x10mm, pTic, f. lyO, vO, margin is free
tf2, na2, mc1
ER:PS+IS=5+3=8 positive
PgR:PS+IS=5+3=8 positive
HER 2:1+
ki67 13％

タモキシフェンは閉経前閉経後ともに服用はできますが、2年続けての不正出血や子宮内膜の肥厚や子宮体がんの不安が先立ち、また、本来閉経ではなかった？状態でアリミデックスを飲み続けていたことで、卵巣機能が復活してしまうという本末転倒な事態に、ショックで服薬をやめたいなという気持ちに傾いております。

服薬を終了するとの選択肢がおすすめできない場合、
LH-RHagonistも必ず併用すべきなのか？、またいつまでタモキシフェンと併用を続けるべきなのでしょうか？
LH-RHagonistの併用に関しては、わたしのようにホルモン剤だけの治療ではなく、抗がん剤をされていた化学療法閉経だった方が再開した場合や、もっと若い方の場合に、LH-RHagonist併用を推奨されているイメージだったためです。

他のQAなども拝見しましたが、【月経再開した場合に問題となるのは「術後抗がん剤をして化学療法閉経になったのに再開した場合」だけです。その場合には、（再開させると）予後に悪影響がでることが解っているので、（閉経が継続するように）LH-RHagonistの再開は既定路線となります。】
【SOFT試験の結果からは「35歳未満」もしくは「化学療法閉経から回復」したケース以外では上乗せ効果はない。】との記載もあったため、確認させてください。

また、結局服薬を続けるとなった場合、真の閉経の判断はどの時点でするのかについても教えていただきたく、長々とまとまりが無い文章で申し訳ございませんが、どうぞよろしくお願いいたします。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

同様の内容なので極めて「シンプルに」回答しますが、それ以上に回答はないので「再質問のない」ようにしてください。

無論、「aromatase inhibitorによる月経賦活」であり（ホルモン療法を継続するためには）直ちにtamoxifen+LH-RHagonistへchangeしなくてはなりません。
ただ同時に「術後7年以上」経っているのだから無論、質問者のおっしゃるように「ショックで服薬をやめたいなという気持ちに傾いております。」でいいと思います。
　　　↑
「tamoxifen+LH-RHagonistへchangeする」or「治療（ホルモン療法）を終了する」　
どちらか判断するのは質問者自身であり、（もしも私に訊かれるのであれば）「ご自身で選択すべき」としか言いません。（自分自身の患者さんに同様に訊かれたとしても）

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
（回答が公開されてから２週間後）
2025/1/6
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