トリプルネガティブ　術前化学療法の効果について

［管理番号:12134］
性別:女性
年齢:50
病名:浸潤性乳管がん（充実型）トリプルネガティブ　リンパ節転移あり
症状:現在化学療法中
投稿日:2024年10月15日

初めまして
妻が今年7/（下旬）に乳癌と診断されまして、
調べていくと
貴院のQ&Aコーナーを見つけ拝見させて頂き、
不安と絶望感で押し潰されそうになっていた気持ちを少しづつ前向きな気持ちにさせていただきました。ありがとうございます。

自分なりにQ&Aを隅々まで見ているつもりですが、どうしても今回の治療の進捗に腑に落ちないところがあり質問させていただきたいとおもいました。
以下経緯になります。

今年7月末に運動時に左乳房に痛みを感じ、乳腺クリニック受診。乳癌の疑いの診断。
エコー検査、マンモグラフィ、
病理組織診断報告書にて

? ER: TS= 0
? PR: TS= 0
? HER2: score 2(後日ISH施工により陰性と判明)
? Ki-67 LI: 60% approx. (hot spot)
左乳房に浸潤性乳管がん（充実型）
腫瘍の大きさ：36?34?27mm
(乳腺クリニックでのエコー検査8/20時点)
リンパ節転移の疑い
グレード3
Ki-67：60%

と診断されました。
乳腺クリニックから地元の総合病院を紹介され

8/（下旬）に尿検査、採血、腹部CT検査、造影MRI検査
9/（上旬）にPET検査を受け、(遠隔転移は無しとの事)

腋窩リンパ節、2箇所(針生検でclassⅢa)
全身検査で鎖骨下リンパ節への転移の疑い
(これも含めリンパ節転移は3箇所になると解釈しています。)
トリプルネガティブ
その時点でのステージはⅢaかⅢbとの事。

担当医の治療方針として
①術前化学療法　EC4クール→DT4クール
②手術+腋窩リンパ節切除(妻は全摘希望)
③術後に治療効果を見て化学療法等検討
④鎖骨下リンパ節に転移あれば放射線治療

との事でした。
こちらのQ&Aを拝見させてもらっていたので
同席した際、手術先行にできないか交渉しましたが、妻も心労がたたり考える事に疲れていたのか、先生が言うのならと術前化学療法を希望し、
私的には不本意ながら妻の選択を優先しました。

その際に、
担当医は2クールごとでも大丈夫との説明でしたが、
1クールごとに超音波検査を必ずしてほしい、
すこしでも腫瘍が大きく、もしくは抗がん剤の効果がないようならすぐ手術を先行して欲しい旨伝え、
担当医に了承してもらい、
9/（中旬）より術前化学療法をスタートし、
10/（上旬）に2クール目のEC療法を点滴を終えました。
その際にエコー検査をしてもらったのですが、
乳腺超音波検査報告書の記載が、

1時主腫瘤 29.8*37.6*41.5mm
(病変部盛り上がっておりプローブが浮き、全体像把握が難しく、計測値誤差ありそうとの事)
腋高腫大リンパ節多数
内胸リンパ節所見なし
鎖骨下 11.1*12.1*6.0mm 8.1*9.5*6.8mm 8.6*6.2*5.8mm

との結果で、
さらに、
最初には出てきていない

左乳頭近傍12時 10.3＊12.4＊6.5mm 腫瘤？
1時の主腫瘤と12時腫瘤の距離　34.6mm
(原文そのままで記載してます)

という新たに腫瘍らしきものが確認できたと説明を受けました。
担当医が言うには最初の乳腺クリニックで
見落としたのではないかと説明。
また、
最初の乳腺クリニックのエコーと今回の総合病院のエコーでは撮影者や撮る角度が違っているので正確ではないと思う、誤差の範囲ではないかとの担当医の説明でした。

ここから質問になりますが、

①鎖骨下リンパ節は手術できない、放射線治療で対応と説明を受けましたが、
こちらのQ&Aで手術できる旨の文を見たので(レベル3郭清？)
質問したところ
太い血管が近くなので危ないのでできないとの事。
(最初に手術できないとの説明しか受けず、こちらが聞いてからそのような説明をする事に思うところもありましたが)
鎖骨下リンパ節郭清はそんなに難しいリスクの高い手術なのでしょうか？
妻は以前に気管支拡張症で片方の肺を切除しています。
なので、それが原因で肺にでも転移してしまったら悔やんでも悔やみきれません。
術後、鎖骨リンパ節が無くならないようでしたら、腕の確かな医院で廓清手術を受けたほうがいいのでしょうか？
また、そんな事（術後に他院で手術）は可能なのでしょうか？

②腫瘍の大きさについてですが、
撮影者の違い等誤差があるにしても、
自分の個人的主観ですが最初の大きさから大きくなっているように思えます。
担当医は効果が目に見えてわかるのは4クール目からとの説明を受けたのですが、
現時点では誤差(癌が進行していなく化学療法を続ける事を期待できるレベル)と言う解釈で良いのでしょうか？
貴院の他Q＆Aにも
「抗がん剤はほとんどの場合、１回めから効いて小さくなるから、私の場合は効いていないと思うと言われました。」
との記述があり、疑問に思っています。

③担当医の言う化学療法の種類(EC4クール→DT4クール)は妥当でしょうか？

④後から出てきた
(左乳頭近傍12時 10.3＊12.4＊6.5mm 腫瘤？)
と言うのはこれからの治療、ステージ、予後に影響は出ますでしょうか？

⑤以上の情報での５年、１０年生存率はどのくらいになるでしょうか？

以上です。
宜しくお願い致します。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

まず、根本にある「何故、鎖骨下郭清は難しい（できる医師が殆どいない）のか？」
これについて詳説を試みます。
（以下）

何故、鎖骨下郭清が出来ない医師ばかりなのか？
これには明確な理由があります。

手術手技とは「そもそも」まず、①（指導医の）助手として「指導医の手術を見る」⇒（その次のステップとして）②「指導医の監視のもと（つまり、誤った操作をして危険だと感じたら「ストップ」と言われ、しばしば指導医に手をだされながら」実際にその手技を行って習得していく
この2つのステップが必須なのです。
通常の手技（普通に胃を切除する。乳腺を切除するなど）は上記ステップ①②を繰り返して、皆できるようになります。
ところが、この鎖骨下郭清は以下の２つの理由で②のステップが困難なので、結果として手技の習得（伝承と言えるかもしれません）がなされないのです。
理由①　視野が非常に「狭く」「奥」にある。
理由②　腋窩静脈（今回の担当医のいうところである「太い血管」のことです）が極めて近接しているため、（指導医が「あっ！」と思っても間に合わず）結果として「大出血」が起こりうるので「指導医自体が、心臓がいくつあっても足りない」

かくいう私も上記①のステップは（幸いなことに）指導医の上手な手術を見ることはできましたが、その当時私は鎖骨下郭清をさせてもらえませんでした。（つまり②はしていません）
その後経験を積み、11年前、江戸川病院に赴任してから（かつての指導医の手技を思い出しながら）鎖骨下郭清を始めたのです。（最初は緊張が極度だったのは言うまでもありません。）
ただし、私にとって幸いなことに（この乳がんプラザを介して）全国から「鎖骨下郭清はできない」と言われた患者さん達を（「手術相談メール」やセカンドオピニオンを通して）鎖骨下郭清することとなったので、（間違いなく、鎖骨下郭清件数は日本一と思います）私にとって現在は「極めて簡単な手術」となっています。
♯そういう私でさえ、その手技を現在、助手に来ている「大学病院からの派遣医師」にさせているかというと、（これだけ手技に自信のある私でさえ）全くさせていません。
自分自身が行うのは慣れているから何ともありませんが、（そんな私でさえ）それを若い医師にやらせることは「怖い」のです。

①鎖骨下リンパ節郭清はそんなに難しいリスクの高い手術なのでしょうか？
⇒上記冒頭で詳説したとおりです。

慣れてしまえば（私にとっては）なんてことない「普通の手術」ですが、その「慣れる」どころか「上手な手術を見たことさえない」医師にとっては「難しい」というより「未知の世界」として最初から除外しているのが現状です。

術後、鎖骨リンパ節が無くならないようでしたら、腕の確かな医院で廓清手術を受けたほうがいいのでしょうか？
⇒掲示板にも書きますが…

不完全な手術を受ける⇒鎖骨下リンパ節再発する⇒（主治医から）「そこは手術できないから、遠隔転移と同じだ。余命は3年だ」♯QA管理番号12103 「リンパ節再発」参照のこと
などという選択をとても勧めることはできません。

正直、私が最初から手術すればすべてが解決することなのです。

③担当医の言う化学療法の種類(EC4クール→DT4クール)は妥当でしょうか？
⇒triple negative regimenとしては通常のものです。

④後から出てきた
(左乳頭近傍12時 10.3＊12.4＊6.5mm 腫瘤？)
と言うのはこれからの治療、ステージ、予後に影響は出ますでしょうか？
⇒それは無関係

⑤以上の情報での５年、１０年生存率はどのくらいになるでしょうか？
⇒それは手術病理が出ないうちに考えても仕方がないことです。

正直（効果が明らかでない）術前抗がん剤を行って、中途半端な手術をしてリンパ節再発のリスクを負うという現在の選択について再考をお勧めします。

・「江戸川病院での手術」はこちら。

・「手術相談」メールはこちら。

・田澤先生のYouTubeチャンネル「乳がんプラザ」はこちら。

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再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2024/10/30
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